PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Pahlawan No.4 SIDOARJO Telepon (031) 8921219 - 8051993
Fax. (031) 8051962 – Kode Pos 61213
Website : www.dispendiksidoarjo.net, e-mail : pendidikan@sidoarjokab.go.id

INSTRUMEN VERIFIKASI RKJM

Nama Sekolah : ...............................................................................................................

Nama Kepala Sekolah : ...............................................................................................................
Alamat Sekolah : ................................................................................................................
Kabupaten : SIDOARJO
Ada
Perlu Tidak
NO KOMPONEN DAN INDIKATOR CATATAN
Baik Perbai Ada
kan
COVER/HALAMAN JUDUL
1 Logo sekolah dan/atau daerah
2 Judul
3 Tahun anggaran
4 Alamat sekolah
LEMBAR PENGESAHAN
1 Rumusan kalimat pengesahan
2 Menetapkan: oleh Kepala Sekolah
3 Menyetujui: oleh Komite Sekolah
4 Mengesahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
DAFTAR ISI
Kesesuaian dengan halaman

KATA PENGANTAR
Deskripsi kalimat kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
1 Latar belakang

2 Dasar hukum
3 Tujuan
4 Manfaat
5 Ruang lingkup
 BAB II PROFIL SEKOLAH
1 Diskripsi profil sekolah
BAB III VISI, MISI DAN TUJUAN SEKOLAH
1 Visi sekolah
2 Misi sekolah
3 Tujuan sekolah

BAB IV PROGRAM DAN SASARAN

1 Rapor Pendidikan
2 Program dan kegiatan
3 Sasaran sekolah 4 tahun
BAB V RENCANA ANGGARAN SEKOLAH JANGKA
MENENGAH
1 Rencana biaya pemasukan 4 tahun
2 Rencana penggunaan biaya pemasukan 4 tahun
dalam program
PENUTUP
Lampiran
1 Hasil Verifikasi oleh Pengawas Sekolah
2 Foto kopi izin operasional dan pendirian sekolah
3 Foto kopi surat keputusan pembentukan komite
sekolah beserta susunan pengurus komite sekolah
4 Foto kopi surat keputusan pengangkatan kepala
sekolah
5 Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang tim
penyusun RKJM serta uraian tugasnya
6 Pemetaan mutu/EDS
CATATAN:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
REKOMENDASI :
1. RKJM perlu revisi/perbaikan sesuai dengan catatan pada instrumen di atas sebelum
mendapatkan pengesahan dari Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Sidoarjo
2. RKJM telah diverifikasi dan dapat memperoleh pengesahan dari Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Sidoarjo
*) Lingkari nomor 1 atau 2 sesuai hasil verifikasi
Sidoarjo, .................................. 2024
Mengetahui:
Kepala Sekolah, Verifikator/Pengawas Sekolah

..................................................... ………………………………..
NIP NIP