Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Program Bantuan Sosial

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Rumah :
Alamat Usaha :
Jenis Usaha :
Nama Usaha :
No. Telepon/WA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menerima program

bantuan sosial sejenis baik yang bersumber dari APBN, ABPD Provinsi maupun APBD
Kabupaten/Kota pada Tahun 2022.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.

Yang membuat pernyataan

(_ )