Perihal : SURAT PENGAJUAN BANTUAN USAHA

KECIL TERDAMPAK COVID-19.

Kepada Yth.
Ketua BAZNAS Provinsi Jawa Barat
Melalui BAZNAS Kabupaten/Kota Ciamis
di Tempat

Assalamualaikum warohmatullahi waborakatuh

Dengan ini mengajukan permohonan kepada BAZNAS Provinsi Jawa Barat agar
mendapatkan Bantuan Jaring Pengaman Sosial Terdampak Covid-19, untuk Usaha Kecil,
karena pendapatannya berdampak ekonomi Covid-19, sehingga diperlukan bantuan uang
tunai/cash, atas nama pengaju sebagai berikut :

Nama : Titin Fitri Nurparidah

No KTP : 3207086705890001
Alamat : Dusun Sukasirna RT 040 RW 016 Desa Maparah
No Telp/WA : 082216165957

Sebagai pertimbangan, kami kirimkan persyaratan sebagai berikut:

1. Foto copy KTP dan Kartu Keluarga
2. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Desa/Kelurahan
3. Pernyataan belum pernah mendapatkan bantuan social dari pemerintah, pendapatan
keluarga maksimal 2 juta/bulan dan keterangan diketahui RT dan RW

Demikian surat permohonan ini, atas bantuan kami ucapkan terimakasih.

Wassalamualaikum warohmatullahi waborakatuh

Ciamis, 31 Maret 2021

Pengaju Diketahui Ketua RT Diketahui Ketua RW

tanda tangan tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

(Titin Fitri Nurparidah ) (………………………. ) (……………………. )

LAMPIRAN 1
LAMPIRAN KTP DAN KARTU KELUARGA PENGAJU

Foto Copy KTP pengaju

Foto Copy Kartu Keluarga Pengaju

 LAMPIRAN 2
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM) DARI DESA/KELURAHAN

Foto Copy Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)

dari Desa/Kelurahan
 LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN

BANTUAN USAHA KECIL PADA PROGRAM

JARING PENGAMAN SOSIAL TERDAMPAK COVID-19.

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya, atas nama :

1. Nama : Titin Fitri Nurparidah
2. No KTP : 3207086705890001
3. Alamat : Dusun Sukasirna RT 040 RW 016 Desa Maparah
4. No Telp/WA : 082216165957
5. Penghasilan Perbulan : Rp. 500.000,-
6. Jenis Usaha Kecil : …………………………………………………………….
7. Tahun Mulai usaha : …………………………………………………………….

Menerangkan pada kondisi :

1. Bahwa sebagai pengaju individu sampai dari awal masa pandemi Covid-19 sampai
saat ini belum pernah mendapatkan bantuan social (Bansos) dari pemerintah.
2. Bahwa sebagai pengaju menyatakan kondisi ekonomi selama 6 bulan terakhir
berpendapatan keluarga per bulan maksimal 2 juta rupiah.
3. Bahwa apabila mendapatkan bantuan akan digunakan untuk mendukung
pengembangan usaha kecil secara amanah dan bertanggungjawab.
4. Bahwa apabila mendapatkan bantuan akan berkomitmen tidak digunakan untuk
kegiatan berlawanan hukum, politik praktis, SARA dll.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.
Ciamis,31 Maret 2021
Pengaju Diketahui Ketua RT Diketahui Ketua RW

tanda tangan tanda tangan & stempel tanda tangan & stempel

(Titin Fitri Nurparidah) (………………………. ) (……………………. )