3. Surat keterangan Domisili desa rangkap 5 (tentang kebenaran adanya pelaksanaan kegiatan)
4. Surat Rekomendasi Permohonan Bantuan Hibah dari KEMENAG atau KUA setempat rangkap 5
(Disertakan ID SIMAS untuk Masjid)
5. Kwitansi besar 5 lembar (satu lembar pertama bermaterei 10.000)
7. Foto copy rekening bank jabar atas nama lembaga & pimpinan & bendahara 5
8. lembar
13. Surat pernyataan pertanggungjawaban rangkap 5 (satu rangkap pertama bermaterei 10.000)
14. Pernyataan belum pernah mendapatkan bantuan rangkap 5 (satu rangkap pertama bermaterei
10.000)
15. Fakta Integritas rangkap 5 (Bermaterei 10.000)
16. Laporan Pertanggung Jawaban rangkap 5 (LPJ)/Rincian Penggunaan Anggaran (RPA) (bermaterei
10.000)
17. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)/MOU 4 lembar (dua lembar Pertama bermaterei
10.000. Lembar pertama di pihak ke-1, lembar kedua di pihak ke-2)
18. Surat Permohonan Pencairan
CATATAN:
A. UNTUK BANTUAN HIBAH SARANA KEAGAMAAN YANG DIATAS 50 JUTA WAJIB
MELAMPIRKAN NPWP LEMBAGA, KHUSUS UNTUK YAYASAN BERAPAPUN BANTUAN HIBAH
YANG DITERIMA WAJIB MELAMPIRKAN NPWP LEMBAGA;
B. MASING-MASING BERKAS HARUS DILENGKAPI SESUAI PERSYARATAN DIATAS DAN DI ISI
DENGAN DATA YANG BENAR;
C. SEMUA LAMPIRAN BERKAS BAIK ASLI MAUPUN FOTO COPY DI CAP, TANDATANGAN &
NAMA JELAS ASLI;
D. MAAF KAMI TIDAK BISA MENERIMA DAN TIDAK AKAN MEMPROSES BERKAS YANG
BELUM LENGKAP DAN TIDAK DILENGKAPI SESUAI PERSYARATAN DIATAS.
KETUA
FOTOCOPY KTP
PAS FOTO
3X4
BENDAHARA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 25.000.000,-
(Dua Puluh Lima Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai Sarana Prasarana Yayasan
Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas, PIHAK KEDUA
wajib menyampaikan laporan Pertanggungjawaban atas penggunaan bantuan tersebut kepada
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat cq. PIHAK PERTAMA.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
(TTD/Cap Stempe
ODING HIDAYAT
HENDRAWAN
NIP. 19731002 200801 1 002
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN BANDUNG BARAT
Berkenaan bantuan yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Bandung Barat melalui
Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Bandung Barat untuk Sarana Prasarana
Yayasan Sebesar Rp. 25.000.000,- ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah )
Dengan ini menyatakan kesanggupan :
Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)
ODING HIDAYAT
SURAT PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Yayasan Jembatan Ridho Illahi
Belum Pernah menerima bantuan dana dari Pemerintah Kabupaten Bandung Barat.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana mestinya.
Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)
ODING HIDAYAT
FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pelaksanaan Belanja Hibah,
Belanja Bantuan Sosial dan Belanja Bantuan Keuangan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang, apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pengelolaan
Dana Hibah, Bantuan Sosial, dan Bantuan Keuangan ini.
3. Dalam pengelolaan Dana Belanja Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan
yang saya terima akan digunakan sesuai dengan usulan.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)
Tembusan Yth:
1. OPD Terkait Sebagai Verifikator
2. Inspektur Kabupaten Bandung Barat
Keterangan :
*) Dicoret yang tidak perlu
LAMPIRAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN DANA BANTUAN
NOMOR : 03/JRI/XII/21
TANGGAL :
Jumlah
Bendahara Kepala/Ketua
Bandung Barat,………………….2021
Hormat kami,
Pemohon
(ODING HIDAYAT)
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
BELANJA BANTUAN HIBAH
BERUPA UANG/BARANG*)
1. ATK 1.000.000,-
2. Laptop 8.000.000,-
3. Printer 3.500.000,-
5. Mebeleur 2.500.000,-
Jumlah 25.000.000,-
Pemohon
(ODING HIDAYAT)
YAYASAN JEMBATAN RIDHO ILLAHI
Kp. Cipeundeuy RT 04 RW 06 Desa Sukahaji
Kecamatan Cipeundeuy Kabupaten Bandung Barat
……………………………………..,……………..
PENERIMA BELANJA HIBAH
Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)
(ODING HIDAYAT)
Pasal 9
LAIN-LAIN
(1) Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang
dan jasa sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.
(3) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daaerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum yang sama.
Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)
Rp. 25.000.000,-
Ketua Yayasan
ODING HIDAYAT