DOKUMEN PENCAIRAN BANTUAN RUTILAHU

1 Kwitansi Bermaterai/ Tanda Terima Belanja Rangkap 5, satu lembar bermaterai 10.000.
Hibah Ditandatangani penerima,
HANYA mancantumkan BULAN saja ……
Desember 2022, TANGGAL DIKOSONGKAN
2 List kendali Rangkap 2

3 Dokumen Evaluasi Rangkap 2

4 BA Penyerahan Bantuan Bermaterai 10.000 Lembar ke-1 Penerima bermaterai+ttd,

(2)
5 Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari
Penerima Bansos
6 Proposal/Surat Permohonan Pencairan
lembar ke-2 Kadinssos bermaterai+ttd,
lembar ke-3 dua-duanya TANPA materai.
HARI, TANGGAL, BULAN DIKOSONGKAN
Rangkap 2 (1 lembar bermaterai 10.000)
Rangkap 2 (dari penerima manfaat, tanpa KOP)

7 Rekomendasi Camat dan Kepala Desa Rangkap 2 (format menyesuaikan)

Setempat
9 Foto Copy Rekening Tabungan Penerima Rangkap 2 (HARUS TERBACA) BANK BJB
Boleh menggunakan Rek. yang sudah ada (kalau
sudah punya rek. BJB)
Atas NAMA PENERIMA RUTILAHU
10 Foto Copy KTP dan KK Rangkap 2 (HARUS TERBACA)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS SOSIAL,
PEMBERDAYAN MASYARAKAT DAN DESA
Alamat : Jl Raya Padaherang No.180 Ds. Karanghonje Padaherang Telp/Fax (0265) 2640972
Kode Pos 46393
Email: dinsospmd.pangandaran@gmail.com

LIST KENDALI KELAYAKAN PERMOHONAN PENCAIRAN DAN PROPOSAL

PENGAJUAN BELANJA BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

Kepada : Kepala Dinas Sosial, pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten

Pangandaran
Dari : Tim Verifikasi Belanja Bantuan Sosial Rumah Tidak Layak Huni
pada DINSOSPMD Kab. Pangandaran
Nomor : 460 / 001/DINSOSPMD/2022
Tanggal : 3 Januari 2022
Perihal : Kelengkapan Proposal Pengajuan dan Permohan Pencairan Belanja Bantuan
Sosial Rumah Tidak Layak Huni
Memperhatikan : Surat Permohonan Pencairan Bantuan Sosial Sebesar Rp. 20.000.000,-
Dari : ONAH
Tanggal : 05 Desember 2022
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan Sosial Uang yang Direncanakan Kepada
Masyarakat

Berdasarkan hasil verifikasi atas kelengkapan proposal dan permohan pencairan bantuan sosial :
1. Kelengkapan Proposal telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku
2. Kelengkapan Permohonan pencairan Bansos RTLH , antara lain :

No Dokumen Ada Belum Tidak perlu Keterangan

Ada
1 Proposal Awal
2 Proposal Pencairan
3 Surat permohonan Pencairan Dari
Penerima Belanja Bansos
Padaheran Keputusan Bupati tentang daftar
g4 Penerima Bansos
5 Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari
Penerima Bansos bermaterai 10.000
6 Foto Copy Rekening Tabungan Penerima
Bansos
7 Kwitansi Bermaterai/ Tanda Terima
Belanja Bansos Rangkap 4 satu
bermaterai 10.000
8 Berita acara Serah Terima Bansos
bermaterai 10.000
9 Rekomendasi Camat dan Kepala Desa
Setempat
10 Foto Copy KTP & KK

Demikian, mohon pertimbangan untuk diproses lanjut.

, Desember 2022
TIM VERIFIKASI
1. Kepala Bidang Sosial (Ketua) 1…………………………

2. Pekerja Sosial ( Sekretaris) 2………………………..

3. Fungsional Umum (Anggota) 3…………………………

 DOKUMEN EVALUASI / SURVEY LAPANGAN

Belanja Bantuan sosial

Nama : ONAH

Alamat : Dusun Karanghonje RT.07 RW.07 Desa Karanghonje Kec.Padaherang

Kab.Pangandaran

Kegiatan : Rehabilitasi Sosial Rutilahu

Keberadaan Keterangan /
No Uraian
Ada Tidak Ada Penjelasan

1 Lokasi / Tempat
2 Pengurus
3 Kegiatan
4 Sub Kegiatan
Pelaksanaan :
5 a. Belum dilaksanakan
b. Sedang dilaksanakan
6 Partisipasi Masyarakat
7 Volume Aktivitas
8 Status tanah
9 Kondisi Bangunan
10 Sarana yang dimiliki
11 Administrasi kepengurusan

Rekomendasi :

1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................

Pemohon Bantuan, Tim Evaluasi,

1. Kepala Bidang Sosial (Ketua)

2. Pekerja Sosial ( Sekretaris)

ONAH

3. Fungsional Umum (Anggota)

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
DINAS SOSIAL,
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jl. Raya Padaherang No. 180 Ds. Karanghonje Padaherang Telp/Fax ( 0265 ) 2640972 Kode Pos 46393
Email :dinsospmd.pangandaran @.com

BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUAN

Nomor : 900 / /DINSOSPMD/2022

Pada hari ini …………………… Tanggal ………………………. Bulan …………………

Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua bertempat di Kantor Dinas Sosial, Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kabupaten Pangandaran, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. H. WAWAN KUSTAMAN, S.Pd., MM : Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan

Masyarakat dan Desa Kabupaten
Pangandaran
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. ONAH : Dusun Karanghonje 1 RT.07 RW.07

Desa Karanghonje Kec.Padaherang
Kab.Pangandaran

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan kepada PIHAK KEDUA sebesar

Rp.20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah ) digunakan untuk Rehabilitasi Rumah Tidak
Layak Huni. Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitasi,
PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dana
tersebut kepada Pemerintahan Kabupaten Pangandaran cq. PIHAK KESATU.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA YANG MENYERAHKAN
KEPALA DINAS SOSIAL,
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
KABUPATEN PANGANDARAN,

ONAH H. WAWAN KUSTAMAN, S.Pd., MM

Pembina Utama Muda, IV/c
NIP. 19670722 199307 1 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ONAH

Alamat : Dusun Karanghonje RT.07 RW.07 Desa Sindangwangi Kec.Padaherang

Kab.Pangandaran

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Pangandaran

melalui Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten
Pangandaran untuk digunakan sebagai Bantuan Sosial Rumah Tidak Layak
Huni Kabupaten Pangandaran sebesar Rp. 20.000.000,- ( Dua
Puluh Juta Rupiah ).

Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Mempertanggung jawabkan penggunaan bantuan sesuai proposal yang kami ajukan

dengan sebaik baiknya.
2. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati
Pangandaran melalui Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Pangandaran selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah pencairan.
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dalam
pertanggungjawaban penggunaan bantuan tidak sesuai dengan proposal yang kami
ajukan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangandaran, Desember 2022

Penerima,

Materai 10.0000

ONAH
 Pangandaran, …… Desember 2022

Kepada :
Yth. Bupati Pangandaran
Melalui
Kepala DINSOSPMD Kab. Pangandaran
Di
Tempat

Disampaikan dengan hormat, bahwa dalam upaya mengembalikan

keberfungsian sosial dan meningkatkan kualitas tempat tinggal atau rumah
layak huni melalui perbaikan kondisi rumah, baik secara menyeluruh maupun
sebagian di wilayah Kabupaten Pangandaran.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan
Bantuan Sosial Rumah Tidak layak Huni (RUTILAHU) untuk 1 (Satu) Kepala
Keluarga dengan alokasi pembiayaan Rp 20.000.000 ( Dua Puluh Juta Rupiah )
sebagaimana kebutuhan terlampir.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima
kasih.

Calon Penerima,

ONAH

Mengetahui,
Camat Padaherang, Kepala Desa Sindangwangi

____________________ Kursin Kusnaedi

 RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )
PEMBANGUNAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI DESA KARANGHONJE KECAMATAN
PADAHERANG KABUPATEN PANGANDARAN

Nama : ONAH
Alamat : Dusun Karanghonje RT.07 RW.07 Desa Sindangwangi
Kec.Padaherang Kab.Pangandaran

Volume :4mx6m
Harga
Jumlah
No Uraian Bahan Volume SATUAN Satuan
(Rp) (Rp)
A Pembelian Bahan Material
1 Kayu Usuk / Balok 3,5 m3 1.800.000 6.300.000
2 Wuwung 25 BUAH 7.000 350.000
6 GRC 35 Lembar 65.000 1.430.000
7 Paku campur 22 Kg 19.000 304.000
8 Semen 27 Zak 60.000 1.620.000
9 Pasir 12 m3 150.000 1.800.000
10 Keramik 14 Dus 60.000 840.000
13 Kaca Jendela 05 x 1,5 3 Buah 100.000 300.000
14 Batako 700 Buah 2.500 1.750.000
15 Kloset 1 Buah 200.000 200.000
17 ASBES 35 Buah 45.000 1.530.000
18 Cat Tembok 10 Kg 12.000 120.000
19 Koas 3 Buah 15.000 45.000
20 Benang 2 Buah 3.000 6.000

Jumlah I 16.595.000
B Biaya Upah Tenaga Kerja
1          Tukang 15 Oh 80.000 1.200.000
2          Pekerja 30 Oh 70.000 2.100.000
Jumlah II 3.300.000
C Administrasi Dan Pelaporan
1          ATK 1 Paket 30.000 30.000
2          Laporan 1 Paket 50.000 50.000
3          Foto/Dokumentasi 1 Paket 25.000 25.000
Jumlah III 105.000
Jumlah Keseluruhan 20.000.000
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG
DESA KARANGHONJE
Alamat : Jl.Raya Karanghonje No....... Karanghonje Kec.Padaherang
Kabupaten Pangandaran

REKOMENDASI
Nomor: 978/....../Des-2002/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karanghonje Kecamatan

Padaherang Kabupaten Pangandaran, dengan ini memberi rekomendasi kepada :

Nama : ONAH
Tempat tanggal lahir : Ciamis, 08-11-1933
NIK : 3207232812910002
Alamat : Dusun Karanghonje RT.07 RW.07
Desa Sindangwangi Kec.Padaherang
Kab.Pangandaran
Pekerjaan : Petani/Pekebun

Surat Rekomendasi ini diajukan untuk permohonan pencairan Bantuan Sosial

Rumah Tidak Layak Huni ( RUTILAHU ) dan sebagai bahan selanjutnya.

Pangandaran, Desember 2022

Kepala Desa Sindangwangi

Kursin Kusnaedi
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PADAHERANG
Jalan Raya Padaherang No. 80-46365 Tlp. [0265] 639858
email : Padaherangkec11@gmail.com Kode Pos 46392

Pangandaran, 05 Desember 2022

Kepada :
Yth. Bupati Pangandaran
Melalui
Kepala DINSOSPMD Kab. Pangandaran
Di
Padaherang

REKOMENDASI
Nomor : 978 / …. /2022

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat permohonan dari

Kepala Desa Karanghonje Nomor:978/186-Des/IV/2022 Tanggal 05
Desember 2022, perihal pencairan Bantuan Rehabilitasi Sosial Rumah
Tidak Layak Huni (RTLH), Desa Karanghonje Kecamatan Padaherang
Kabupaten Pangandaran sebanyak 1 ( Satu ) KK a.n :
Nama : ONAH
Tempat tanggal lahir : Ciamis, 08-11-1933
NIK : 3207232812910002
Alamat : Dusun Karanghonje 1 RT.01 RW.04
Desa Karanghonje Kec.Padaherang
Kab.Pangandaran
Pekerjaan : Petani/Pekebun

Dengan Alokasi Pembiayaan Rp20.000.000,- (Dua Puluh Juta

Rupiah), sesuai RAB yang terlampir.
Berkenaan dengan hal tersebut, mohon kiranya Bapak merealisasikan
Permohonan Pencairan tersebut dan pada prinsipnya kami mendukung
usulan Pencairan tersebut atau memberikan rekomendasi dengan
pertimbangan sebagai berikut.
1. Benar adanya
2. Layak diberikan bantuan
3. Berdampak Positif
Demikian mohon maklum untuk dijadikan bahan selanjutnya atas
perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

EDI KUSNADI,S.Pt,S.IP,MM
NIP. 19720918200212 1 004
Lampiran Photo Copy KTP dan KK
photo copy rekening