Contoh Format IV – 1 :

LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN DOKUMEN LPD

NAMA LPM : LPM BUNIWANGI

DESA : BUNIWANGI
KECAMATAN : GEGERBITUNG
KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT
Verifikasi Verifikasi
Kelengkapan Kebenaran
No Berkas
Berkas/Dokumen Berkas/Dokumen
Lengkap Tidak Benar Tidak
A KELENGKAPAN DOKUMEN LPJ DARI
LPM
1 Cover Dokumen LPD
2 Lembar Verifikasi Kelengkapan Dokumen
LPD
3 Surat Laporan Penggunaan Dana
4 Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan
Kegiatan Perbaikan Rumah Tidak Layak
Huni
5 Narasi Laporan Pengunaan Dana
(Pendahuluan, Maksud, Tujuan, Hasil,
Penutup)
6 Dokumentasi Pelaksanaan Perbaikan
Rumah Tidak Layak Huni

Rekomendasi Verifikatur
Tanda Tangan & Keterangan
No Jabatan Nama dan NIP Cap Tanggal /
Lembaga/Instansi Catatan

1 TFL Disky Febria Taufik Sudrayana …/…/2021

Koordinator
2 …/…/2021
Fasilitator DANI ALAMSYAH SE,ST
 ~2~

Contoh Format IV – 2 :
(KOP SURAT LPM)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
BANTUAN SOSIAL PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

Buniwangi, ….. ……….. 2021

Nomor : ……………………. 2021 Kepada,
Sifat : Penting Yth. Bupati Sukabumi
Lampiran : 1 (satu) Berkas Cq. Kepala Dinas Perumahan
dan Kawasan Pemukiman
Perhal : Laporan Penggunaan Dana Bantuan
Kabupaten Sukabumi
Sosial Perbaikan Rutilahu TA 2021 di -
Sukabumi

Sehubungan dengan Belanja Bantuan Sosial Tahun Anggaran 2021 yang

telah kami terima sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah) yang
dipergunakan untuk Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni di Desa Buniwangi
Kecamatan Gegerbirung Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2021 sebanyak 1
(satu.) unit.
Berikut kami sampaikan Laporan Penggunaan Dana (LPD) Bantuan Sosial
Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni dari total dana bantuan sosial yang kami
terima sebesar Rp. 15.000.000,- (Lima belas juta rupiah) yang dipergunakan untuk :
1. Pembayaran Pembelian Bahan Bangunan sebesar Rp. 14.000.000,- (empat
belas juta rupiah);
2. Pembayaran Biaya Upah Kerja sebesar Rp. 700.000,- (tujuh ratus ribu
rupiah);
3. Pembayaran BOP Administrasi sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah).

Laporan Penggunaan Dana Bantuan Sosial telah disusun sesuai dengan

fakta kejadian dan bukti-bukti yang dapat dipertanggungjawabkan berdasarkan
Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) yang kami sampaikan sebelumnya.
Untuk tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan belanja bantuan
sosial, kami bersedia dan siap untuk dilakukan pemeriksaaan oleh instansi
pengawasan fungsional sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Penerima Bantuan Sosial,

Kepala Desa Buniwangi Ketua LPM Desa Buniwangi

(AGUS MAULANA) (D.HIDAYAT)

 ~3~

Contoh Format IV – 3 :

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

KEGIATAN PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
TAHUN ANGGARAN 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : D.HIDAYAT

NIK : 3202400705540001

Jabatan : Ketua LPM Desa Buniwangi

Alamat LPM : Kp Tegalkoneng Rt 009/003 desa buniwangi kec gegerbitung

Mewakili penerima bantuan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni (RUTILAHU)

Tahun 2021 dari Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi Cq Kepala Dinas
Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sukabumi, Menyatakan
bahwa pekerjaan Perbaikan Rumah Tidak Layak Huni bagi … Orang/KK yang
beralamat di wilayah Desa Buniwangi Kecamatan Gegerbitung Kabupaten
Sukabumi telah selesai 100 %.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan
sehat Jasmani dan Rohani tanpa tekanan dari pihak manapun dan kami
bertanggung jawab terhadap hukum apabila di kemudian hari pernyataan ini
terbukti tidak benar, untuk selanjutnya agar diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Buniwangi, ………... 2021
Yang menyatakan
Mengetahui, Ketua LPM Desa Buniwangi
Kepala Desa Buniwangi

MATERAI
10.000,-

(AGUS MAULANA) (D.HIDAYAT)

 ~4~

Contoh Format IV – 4 :
DOKUMENTASI PELAKSANAAN PERBAIKAN
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

Nomor : 01
Nama Penerima Manfaat : SAHMUDIN
NIK : 3202400406870001
Alamat : Kp.Legok RT. 002 RW. 001 Desa Buniwangi
Besar Bantuan Sosial : Rp. 15.000.000,-
Nama LPM : LPM Desa Buniwangi
Besar Bantuan Sosial : Rp. 15.000.000,-
Jumlah Realisasi Swadaya : Rp. 10.000.000,-
PROGRES PELAKSANAAN PEMBANGUNAN RUTILAHU

KEADAAN NON KEADAAN NON KEADAAN NON

STRUKTURAL STRUKTURAL STRUKTURAL
0% 30% 100%

Keterangan :
- Non Struktural Bangunan Rumah berupa : dinding pengisi, kusen,
penutup atap, langit-langit dan lantai.
- Struktural Bangunan Rumah berupa : pondasi, tiang/kolom, balok,
rangka atap.

KEADAAN BANGUNAN

KEADAAN BANGUNAN
100%
 ~5~

Buniwangi, ……..2021
Difasilitasi oleh, Pembuat Laporan,
TFL Ketua LPM Desa Buniwangi

Disky Febria Taufik Sudrayana (D.HIDAYAT)

Diketahui Oleh: Diverifikasi oleh,

TIM TEKNIS KECAMATAN Koordinator Fasilitator

H.ARIS RIDWAN (DANI ALAMSYAH SE,ST)

NIP : 196803032007011016
 ~6~

Contoh Format V – 1 :

ARSIP ADMINISTRASI PENERIMA MANFAAT

KELENGKAPAN DOKUMEN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK
1 Map Plastik Snel Hecter
2 Kartu Kendali
3 Fotokopi KTP
4 Fotokopi KK
5 Fotokopi Daftar Rencana Pembelian
Bahan Bangunan (DRPB2) Per
Penerima Manfaat
6 Fotokopi Surat Jalan Pengiriman
Barang
7 Scan Dokumentasi Pengiriman Barang
8 Fotokopi Surat Pernyataan Menerima
Barang 100%
 ~7~

Contoh Format V – 2 :

KARTU KENDALI MANDIRI (KKM)

KEGIATAN PERBAIKAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
KABUPATEN SUKABUMI
TAHUN ANGGARAN 20…

Nomor : 01
Nama Penerima Manfaat : SAHMUDIN
NIK : 3202400406870001
Nama TFL : Disky Febria Taufik Sudrayana
Nama LPM : LPM Buniwangi
Desa : Buniwangi
Kecamatan : Gegerbitung
Kabupaten : Sukabimi

PARAF
NO KEGIATAN TANGGAL
TFL
1 Telah Mengikuti Sosialisasi
2 Telah dilakukan Verifikasi oleh TFL
3 Telah Mengikuti Rembug Penetapan Calon Penerima Manfaat
4 Telah Mengikuti Proses Penyusunan Proposal Pencairan
5 Telah Mengikuti Rembug Penentuan Toko Material
6 Telah Menyiapkan Swadaya (Berupa Dana / Material / Tenaga Kerja)
7 Telah Menerima Bahan Material Sesuai dengan DRPB2
8 Telah Melaksanakan Perbaikan/Pembangunan Rumah Minimal 30%
9 Telah Melaksanakan Perbaikan/Pembangunan Rumah Sesuai DRPB2
Sampai dengan 100%
10 Telah Melakukan Pelaporan

Ketua LPM Desa Buniwangi Penerima Manfaat,

(D.HIDAYAT) (SAHMUDIN)

BUPATI SUKABUMI,

MARWAN HAMAMI
~8~