Dana Insentif Daerah (DID), untuk kegiatan pengendalaian Inflasi Daerah dan
Dampak Kenaikan Harga BBM pada APBD Perubahan Tahun 2022. Untuk
terima kasih.
KEPALA DINAS,
Dto
Kepada Yth,
Bapak Lurah/Kepala Desa ………………………
Di_
……………………………..
…………………………..,……….,2022
(……………………………..)
Lampiran 2.2
Kepada Yth,
Bapak Lurah/Kepala Desa ………………………………
Di_
…………………………...
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Gunawan
Umur : 29
NIK : 1406031008940002
Alamat : Kampung Bukit
Jenis Usaha : Menjual Pakaian dan Parfume Online
Dengan ini mengajukan Permohonan Bantuan Kegiatan Penangan Dampak Inflasi Bagi
UMKM Tahun Anggaran 2022, maka dengan ini saya lampirkan Persyaratan sebagai
berikut :
Pasirpengaraian 29 November,2022
(Gunawan)
Lampiran 2.3
Nama : Gunawan
Umur : 29
NIK : 1406031008940002
Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar Pelaku Usaha yang belum
pernah menerima bantuan UMKM selama 1 (Satu) Tahun terakhir serta usaha
yang saya Jalankan telah berjalan lebih dari 1 (satu) tahun, yaitu sejak (Tanggal :
7 Agustus 2021)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenaranya tampa ada pakasan dari pihak
Materai.rp.10.000,-
(Gunawan)
MENGETAHUI :
LURAH/KEPALA DESA.......................
(………………………………………)
Lampiran 2.4
……………………………………………………….………………………………………………
……………………./…../11/ 2022
Nomor : ……………………………....
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Usulan Bantuan Inflasi dan DID
Kepada Yth,
Bapak Camat ……………………………
……………………………………………
Di_
Tempat
Berpedoman pada Undang-Undang Nomor 20 Tahun 20028 Tentang usaha Mikro Kecil dan
Menengah,Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 134/PMK.07/2022
Tentang belanja Wajib dalam rangka Penanganan Dampak Inflasi Tahun anggaran 2022,
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 140/PMK.07/2022 Tentang Dana
Insentif Daerah, berdasarkan permohonan dari pelaku UMKM yang telah kami lakukan
verifikasi (Berkas permohonan terlampir) maka bersama ini kami mengusulkan Bantuan
dana Bagi pelaku Umkm yang terdampak Inflasi dan juga Bantuan Peralatan bagi pelaku
UMKM di Kel/Desa…………………………………
DESA : ……………………………..
2 DST…………
3 DST………
4 DST …….
5 DST ……
6 DST……
(……………………..)
Lampiran 2.6
DESA : ……………………………..
NAMA PENERIMA
NO. L/P NIK NO. NIB ALAMAT NO. HP JENIS USAHA JENIS USULAN
BANTUAN
PERALATAN USAHA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 DST…………
3 DST………
4 DST………
5 DST………
6 DST …….
…………….……………/……../ 2022
LURAH/KEPALA DESA……………………..
(……………………………………)
Lampiran 2.7
KOP LURAH/DESA ……………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………….,
…………………………………
……………………………………………………….………………………………………………
Dalam hal ini bertindak atas nama Lurah/Kepala Desa ……..…………………., dengan ini
menyatakan:
1. Bahwa saya Bertanggung jawab atas kebenaran seluruh data usulan Pelaku UMKM
berupa Bantuan Dana inflasi dan Bantuan DID berupa Peralatan usaha bagi Pelaku
UMKM di Kelurah/Desa …………………
2. Tidak memberikan dan menerima imbalan dalam bentuk terkait pengusulan bantuan ini
3. Apabila di kemudian hari data usulan yang saya buat ini tidak benar maka saya
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan bersedia menerima
konsekuensi hukum apabila tidak sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya.
Materai:10.000
(………………………….)
Lampiran 2.8
……………………………………………………….………………………………………………
……………………./…../11/ 2022
Nomor :
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Penyampaian Usulan Bantuan Inflasi dan DID
Kepada Yth,
Bapak Kepala Dinas Koperasi,Ukm Transmigrasi dan Tenaga Kerja
Kabupaten Rokan Hulu
Di_
……………………...
Berpedoman pada Undang-Undang Nomor 20 Tahun 20028 Tentang usaha Mikro Kecil dan
Menengah,Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 134/PMK.07/2022
Tentang belanja Wajib dalam rangka Penanganan Dampak Inflasi Tahun anggaran 2022,
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 140/PMK.07/2022 Tentang Dana
Insentif Daerah, dan berdasarkan surat permohonan usulan dari Kelurahan dan Desa Se
Kecamatan……………………….. (sebagimana berkas terlampir) maka bersama ini kami
sampaikan hasil Validasi usulan Bantuan dana Bagi pelaku UMKM yang terdampak Inflasi
dan juga Bantuan Peralatan bagi pelaku UMKM di Kecamatan …………………………………
Dan sebagai persyaratan pengajuan tersebut kami lampirkan:
1. Daftar Rekapan usulan nama Pelaku UMKM Penerima Bantuan inflasi
2. Daftar Rekapan usulan nama Pelaku UMKM Penerima Bantuan DID
3. Foto copy KTP Masing-Masing Pelaku UMKM
4. Foto copy NIB Masing-Masing Pelaku UMKM
5. Foto copy Rekening Aktif Masing-Masing Pelaku UMKM (khusus penerima Bantuan
Inflasi)
6. Dokumentasi/Foto Usaha Masing-Masing Pelaku UMKM
7. Surat Pernyataaan Bermaterai.Rp.10.000,- Masing-Masing Pelaku UMKM
8. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Multlak (SPTJM) (hanya dibuat oleh
Lurah&Kades)
CAMAT………………………
(……………………………..)
NIP………………………
Lampiran 2.9
KECAMATAN : ……………………………..
2 DST…………
3 DST………
4 DST …….
5 DST ……
6 DST……
CAMAT …………………….
(……………………………………)
NIP. ………………………….
Lampiran 2.10
KECAMATAN : ……………………………..
NAMA PENERIMA
NO. L/P NIK NO. NIB ALAMAT NO. HP JENIS USAHA JENIS USULAN PERALATAN
BANTUAN
USAHA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2 DST…………
3 DST………
4 DST………
5 DST………
6 DST …….
…………………………,/…../2022
CAMAT………………..
(……………………..)
NIP…………………
Lampiran 3
JADWAL TENTATIF
PEMBERIAN BANTUAN DANA INFLASI DAN DANA INSENTIF DAERAH (DID)
NB : Jumlah Perolehan Quota Menyesuaikan Jumlah Kelurahan&Desa yang ada di Kecamatan Masing masing
serta memperhatikan Aspek Jumlah Populasi UMKM
139 : DESA
6 : KELURAHAN
145
Lampiran 5
1. E-mail aktif
2. No. Hp yang terhubung ke WA
3. KTP yang NIK nya telah online
4. Data Usaha
Nama Usaha
Jenis Usaha
Alamat Usaha
Modal
Luas lokasi usaha
Kapasitas Produksi/Omset Pertahun