PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

DINAS TENAGA KERJA DAN KOPERASI USAHA KECIL MENENGAH

Jalan Arah Lagundri Km. 7 Kecamatan Fanayama Kabupaten Nias Selatan 22865
Email :

PENGUMUMAN
Nomor : 560/288/DTKKUKM/X/2022

TENTANG
PENERIMAAN BERKAS BANTUAN MODAL USAHA BAGI PELAKU USAHA
MIKRO DALAM RANGKA PERCEPATAN PENANGANAN DAMPAK CORONA
VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI KABUPATEN NIAS SELATAN

Dalam rangka percepatan penanganan dampak Corona Virus Disease (Covid – 19) di
Kabupaten Nias Selatan, maka Pemerintah Kabupaten Nias Selatan melalui Dinas Tenaga Kerja
dan Koperasi Usaha Kecil Menengah membuka penerimaan berkas bantuan modal usaha bagi
pelaku usaha mikro yang memenuhi kualifikasi, dengan ketentuan sebagai berikut :

I. Persyaratan Penerima Bantuan Modal Bagi Pelaku Usaha Mikro

a. Penduduk Desa/Kelurahan dan tinggal di wilayah Daerah, yang dibuktikan dengan
kepemilikan Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
b. Memiliki Nomor Induk Kependudukan;
c. memiliki Usaha Mikro yang dibuktikan adanya Nomor Induk Berusaha (NIB);
d. Bukan penerima bantuan sejenis penambahan modal usaha dari Instansi Pemerintah
manapun;
e. Bukan Aparatur Sipil Negara, anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, Pegawai BUMN, Pegawai BUMD, Kepala Desa, atau
Perangkat Desa; dan

II. Penyerahan Kelengkapan Dokumen

a. Surat Permohonan
b. Fotocopy KTP Elektronik
c. Fotocopy Surat Izin Usaha/ Surat Keterangan Usaha (SKU)
d. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
III. Ketentuan lain
a. Kelengkapan dokumen diantar langsung ke Kantor Dinas Tenaga Kerja dan Koperasi
Usaha Kecil Menengah Kabupaten Nias Selatan Jalan Arah Lagundri Km. 07
Kecamatan Fanayama Kabupaten Nias Selatan.
b. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi
NO WILAYAH KOORDINATOR
1 Wilayah I
(Teluk dalam, Onolalu, Toma, Mazino, OHEZISOKHI HULU, S.Pd
Lahusa, Siduaori, Somambawa) No. HP. 081375436624

2 Wilayah II
(Fanayama, Luahagundre SAOHAGOLO NAZARA, SE
Maniamolo, Maniamolo, Aramo, No. HP. 081319099420
Amandraya, Ulususua, O’O’u)
3 Wilayah III
(Lolowau, Lolomatua, Hilimegai, MONIKA MARWATI LAIA, SE
Hilisalawa’ahe, Ulunoyo, No. HP. 082260033088
Onohazumba, Huruna)
4 Wilayah IV SINARMBARASI
(Gomo, Susua, Boronadu, Umbunasi, Mazo, TELAUMBANUA, SKM
Idanotae, Ulu Idanotae) No. HP. 081262557222
5 Wilayah V
(Pulau – Pulau Batu, Pulau – Pulau Batu ARFAN NAO ZAMILI,
Barat, Pulau – Pulau Batu Timur, Pulau – SKM.,M.Se
Pulau Batu Utara, No. 081363011110
Tanah Masa, Simuk, Hibala)

 Kantor Dinas Tenaga Kerja dan Koperasi Usaha Kecil Menengah Kabupaten
Nias Selatan

c. Tanggal dan Waktu Penyerahan Dokumen :

Tanggal Penyerahan Dokumen : 10 Oktober s.d 14 Oktober 2022 Waktu
Penyerahan Dokumen : 09.00 s.d 15.00 Wib
(12.00 Wib – 14.00 Istirahat)
 Tempat Penyerahan Dokumen : Dinas Tenaga Kerja dan
Koperasi Usaha Kecil Menengah
Kabupaten Nias Selatan
Khusus untuk Wilayah V (Pulau – Pulau Batu, Pulau – Pulau Batu Barat, Pulau –
Pulau Batu Timur, Pulau – Pulau Batu Utara, Tanah Masa, Simuk, Hibala) dapat
mengirimkan dokumennya melalui email disnakerkopukmkabnisel@gmail.com
dengan Subjek “BPUM DAERAH TAHUN 2022” dengan format pdf.
d. Apabila sudah ada penetapan penerima bantuan modal usaha maka memberikan
fotocopy buku tabungan BANK SUMUT
e. Didalam penyerahan dokumen bantuan modal usaha bagi Pelaku Usaha Mikro, berkas
yang sudah diserahkan tidak dapat ditarik kembali.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui :

Telukdalam, 05 Oktober 2022 Ketua

FATEMASOKHI LASE, AMK

PENATA, III/c
NIP. 19841128 201001 1 020
 Kepada
Yth. Bupati Nias Selatan
Cq. Kepala Dinas Koperasi
Usaha Mikro
di Tempat

SURAT PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA

Sehubungan pandemic Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) yang berdampak pada
keberlangsungan usaha mikro yang kami jalankan, maka bersama ini kami mohon bantuan
modal dari Pemerintah Daerah Kabupaten Nias Selatan agar usaha tersebut tetap bias berjalan.
Adapun data kami sebagai berikut :
Nama : MIDARNI HAREFA
NIK. :1204165006910001
Alamat tempat tinggal :Bawofanayama
Bidang usaha : Pemotong ayam
Nomor telepon : 081396460267
Sebagai bahan pertimbangan, dengan ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP Elektronik;
2. Fotocopy Kartu Keluarga;
3. Fotocopy Surat Izin Usaha/ Surat Keterangan Usaha;
4. Photo Tempat Usaha;
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
Demikian permohonan yang kami ajukan untuk dipertimbangkan.

…………………..,
……………………..
Pemohon;

MIDARNI HAREFA
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Sehubungan dengan pelaksanaan ketentuan Peraturan Bupati Nias Selatan Nomor ……. Tahun
2022 tentang Pedoman Penyaluran Bantuan Modal Usaha Bagi Pelaku Usaha Mikro di
Kabupaten Nias Selatan Dalam Rangka Percepatan Penanganan Dampak Corona Virus Disease
2019 (Covid-19) Tahun 2022, Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : MIDARNI HAREFA
NIK : 1204165006910001
Alamat tempat tinggal : Bawofanayama
Bidang usaha : Pemotong ayam
Nomor telepon : 081396460267
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :
1. Bukan penerima bantuan sejenis penambahan modal usaha dari Instansi pemerintah
manapun;
2. Bukan Aparatur Sipil Negara, anggota Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, Pegawai BUMN, Pegawai BUMD, Kepala Desa atau
Perangkat Desa;
3. Bertanggungjawab atas kebenaran data yang kami berikan;
4. Akan menggunakan bantuan modal usaha hanya untuk modal pengembangan kegiatan
usaha saya;
5. Bersedia mengembalikan Bantuan Modal Usaha dari Pemerintah Daerah apabila
ditemukan ketidakbenaran atas data yang kami sampaikan dan/atau tidak menggunakan
bantuan modal usaha sesuai peruntukannya.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan benar dan penuh tanggungjawab.

…………………..,
……………………..
Yang membuat pernyataan,

Meterai

MIDARNI HAREFA