PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A. Rivai Nomor No Provinsi Sumatera Selatan
Telepon  (0711) 354137 Faximie (0711) 311089 Kode Pos 30126
Email disdik.ss @yahoo.com Wibsite www.disdik.sumselprov.go.id
PALEMBANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

DARI BENDAHARA BOS KEPADA PENGURUS BARANG (WAKA SARANA)
Nomor 420/ /BA/SMAN3-PNK/2020

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh satu bulan Februari tahun dua ribu dua puluh
(21 - 02 – 2020) kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : DENDI, S.Pd
NIP : 198207032009031001
Jabatan : Bendahara Dana BOS SMA Negeri 3 Penukal
Alamat : Jl. Pertamina Dusun III Desa Babat
Kec. Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir (PALI)
Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : KEMIRAN, S.Pd.I

NIP : 196601131987031003
Jabatan : Waka Sarana dan Prasarana SMA Negeri 3 Penukal
Alamat : Jl. Lintas Sekayu- Belimbing Dusun I Desa Purun
Kec. Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir (PALI)
Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA berupa :

5 unit Uninterupted Power Suply (UPS)
Merk : ProLink
Type : InkTank

Barang tersebut diserahkan oleh PIHAK PERTAMA dan diterima oleh PIHAK KEDUA
dalam keadaan BAIK (Orisinil) dan SIAP DIOPERASIKAN.
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinta.

Purun, 21 Februari 2020

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

KEMIRAN, S.Pd.I DENDI, S.Pd

NIP.16601131987031003 NIP. 198207032009031001

Mengetahui,
Kepala SMAN 3 Penukal

DENDI, S.Pd
NIP 198207032009031001
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A. Rivai Nomor No Provinsi Sumatera Selatan
Telepon  (0711) 354137 Faximie (0711) 311089 Kode Pos 30126
Email disdik.ss @yahoo.com Wibsite www.disdik.sumselprov.go.id
PALEMBANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

DARI WAKA SAPRAS SEKOLAH KEPADA PENGGUNAN BARANG (PEMEGANG BARANG)
Nomor 420/ /BA/SMAN3-PNK/2020

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh satu bulan Februari tahun dua ribu dua puluh
(21 - 02 – 2020) kami yang bertandatangan di bawah ini :
3. Nama : KEMIRAN, S.Pd.I
NIP : 196601131987031003
Jabatan : Waka Sarana dan Prasarana SMA Negeri 3 Penukal
Alamat : Jl. Lintas Sekayu- Belimbing Dusun I Desa Purun
Kec. Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir (PALI)
Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : ANES MANDALA

NIP : -
Jabatan : Koordinator Tata Usaha
Alamat : Jl. Pertamina Dusun III Desa Babat
Kec. Penukal Kab. Penukal Abab Lematang Ilir (PALI)
Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA berupa :

1 unit Printer
Merk : Epson
Type : InkTank

Barang tersebut telah diserahkan oleh PIHAK PERTAMA dan telah diterima oleh PIHAK
KEDUA dalam keadaan BAIK, LENGKAP serta SIAP DIOPERASIKAN. Jika terjadi hal-hal yang
tidak diinginkan yaitu terjadi kehilangan atau Kerusakan karena Kelalaian dalam Pemakaian dan
Penggunaan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus bertanggungjawab dan siap untuk
memperbaiki/mengganti barang tersebut.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan
sebenarnya dana sebagaimana mestinya.

Purun, 21 Februari 2020

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ANES MANDALA KEMIRAN, S.Pd.I

NIP. NIP.196601131987031003

Mengetahui,
Kepala SMAN 3 Penukal

DENDI, S.Pd
NIP 198207032009031001

Saksi-saksi :
1. Melia, S.Pd / Waka Kurikulum .............................

2. Amir, S.Pd/ Waka Kesiswaan .............................

1. Tidak terdapat Peralatan dan Mesin yang belum tercacat dalam Kartu Inventaris
Barang dengan rincian terlampir (formulir daftar usulan barang yang akan dihapus
dan dokumen pendukung)

2. Tidak Terdapat aset tetap lainnya yang belum tercatat dengan rincian terlampir
(formulir daftar usulan barang yang akan dihapus d an dokumen pendukung)
3. Terdapat Peralatan dan Mesin ditemukan/ rusak berat dengan rincian terlampir (formulir
daftar usulan barang yang akan dihapus dan dokumen pendukung)

4. Terdapat aset tetap lainnya ditemukan/ rusak berat dengan rincian terlampir (formulir
daftar usulan barang yang akan dihapus dan dokumen pendukung)

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya serta terlampir rincian daftar hasil pemeriksaan fisik.
 BERITA ACARA INVENTARISASI 5 (LIMA) TAHUNAN BARANG MILIK PEMERINTAH PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Pada hari ini Selasa tanggal tiga belasbulan Agustus tahun dua ribu sembilan belas (13 - 08 -
2019), berdasarkan Keputusan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 300/KTPS/BPKAD/2019
tanggal 11 Juni 2019 dan Surat Perintah Tugas Kepala Nomor :
420/9064/Set.2/Disdik.SS/2019 tanggal 01 Agustus 2019 telah melakukan inventarisasi 5
(lima) Tahunan terhadap Barang Milik Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan pada Dinas
Pendidikan Sumatera Selatan SMA Plus Negeri 2 Banyuasin II , kami yang bertandatangan di
bawah ini selaku Tim Inventarisasi sebagai berikut:

2. Nama/NIP : Markoginta, S.Pd,MM/19690304199703031013

Jabatan : Kasubag Keuangan dan Aset

3. Nama/NIP : Alpian, S.Sos, M.Si/198501102010011029

Jabatan : Staf Subag Keuangan dan Aset

4. Nama/NIP : Goenawan, S.Pd/197406182006041002

Jabatan : Staff Subag Keuangan dan Aset

5. Nama/NIP : Iskandar, S.Pd / 1979032120071017

Jabatan : Staf Subag Keuangan dan Aset

6. Nama/NIP : H. Ridwan Nawawi, S.Ag,M.Si/Nip 196812311998021005

Jabatan : Ketua MKKS Kabupaten Banyuasin

7. Nama/NIP : Rukanto M.Pd/Ni. 197012115 199802 1002

Jabatan : Kepala Sekolah

8. Nama/NIP : Drs. Sudirman Samosir/ Nip 1968120161997031003

Jabatan : Waka Sapradik

Telah melaksanakan inventarisasi 5 (lima) Tahunan, dengan hasil sebagai berikut:

5. Tidak terdapat Peralatan dan Mesin yang belum tercacat dalam Kartu Inventaris Barang
dengan rincian terlampir (formulir daftar usulan barang yang akan dihapus dan dokumen
pendukung)

6. Tidak Terdapat aset tetap lainnya yang belum tercatat dengan rincian terlampir (formulir
daftar usulan barang yang akan dihapus dan dokumen pendukung)

7. Terdapat Peralatan dan Mesin ditemukan/ rusak berat dengan rincian terlampir (formulir
daftar usulan barang yang akan dihapus dan dokumen pendukung)

8. Terdapat aset tetap lainnya ditemukan/ rusak berat dengan rincian terlampir (formulir
daftar usulan barang yang akan dihapus dan dokumen pendukung)

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya serta terlampir rincian daftar hasil pemeriksaan fisik.
 BERITA ACARA INVENTARISASI 5 (LIMA) TAHUNAN BARANG MILIK PEMERINTAH PROVINSI
SUMATERA SELATAN

Pada hari ini Selasa tanggal tiga belasbulan Agustus tahun dua ribu sembilan belas (13 - 08 -
2019), berdasarkan Keputusan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 300/KTPS/BPKAD/2019
tanggal 11 Juni 2019 dan Surat Perintah Tugas Kepala Nomor :
420/9064/Set.2/Disdik.SS/2019 tanggal 01 Agustus 2019 telah melakukan inventarisasi 5
(lima) Tahunan terhadap Barang Milik Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan pada Dinas
Pendidikan Sumatera Selatan SMA Plus Negeri 2 Banyuasin II , kami yang bertandatangan di
bawah ini selaku Tim Inventarisasi sebagai berikut:

9. Nama/NIP : Markoginta, S.Pd,MM/19690304199703031013

Jabatan : Kasubag Keuangan dan Aset

10. Nama/NIP : Alpian, S.Sos, M.Si/198501102010011029

Jabatan : Staf Subag Keuangan dan Aset

11. Nama/NIP : Goenawan, S.Pd/197406182006041002

Jabatan : Staff Subag Keuangan dan Aset

12. Nama/NIP : Iskandar, S.Pd / 1979032120071017

Jabatan : Staf Subag Keuangan dan Aset

13. Nama/NIP : H. Ridwan Nawawi, S.Ag,M.Si/Nip 196812311998021005

Jabatan : Ketua MKKS Kabupaten Banyuasin

14. Nama/NIP : Rukanto M.Pd/Ni. 197012115 199802 1002

Jabatan : Kepala Sekolah

15. Nama/NIP : Drs. Sudirman Samosir/ Nip 1968120161997031003

Jabatan : Waka Sapradik

Telah melaksanakan inventarisasi 5 (lima) Tahunan, dengan hasil sebagai berikut:

9. Tidak terdapat Peralatan dan Mesin yang belum tercacat dalam Kartu Inventaris Barang
dengan rincian terlampir (formulir daftar usulan barang yang akan dihapus dan dokumen
pendukung)

10. Tidak Terdapat aset tetap lainnya yang belum tercatat dengan rincian terlampir (formulir
daftar usulan barang yang akan dihapus dan dokumen pendukung)

11. Terdapat Peralatan dan Mesin ditemukan/ rusak berat dengan rincian terlampir (formulir
daftar usulan barang yang akan dihapus dan dokumen pendukung)

12. Terdapat aset tetap lainnya ditemukan/ rusak berat dengan rincian terlampir (formulir
daftar usulan barang yang akan dihapus dan dokumen pendukung)

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya serta terlampir rincian daftar hasil pemeriksaan fisik.