Pada hari ini ............tanggal..............bulan............tahun dua ribu tujuh belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat/Gol.ruang : ......................................
Bahwa setelah diadakan pendataan secara terperinci oleh pihak sekolah tentang keadaan Buku
Kurikulum 2013 (K13) semester II (dua) melalui dana DAK+APBD Pemerintah Kabupaten Wajo pada
tahun 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa telah hilang Buku Kurikulum 2013 (K13) dengan
rincian sebagai berikut :
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
............................................
NIP .