FORMULIR PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH

BAGI SISWA BARU

A. PROFIL SISWA
1. Nama : .......................................................
2. Jenis Kelamin : .......................................................
3. Urutan anak : Anak ke……..dari……….bersaudara
4. Tempat tanggal lahir : .......................................................
5. Agama : .......................................................
6. Alamat rumah : .......................................................
7. Asal sekolah : .......................................................
8. Riwayat Kesehatan :
Penyakit berat pernah/sedang Jenis alergi yang
No
diderita diderita
1

9. Sebutkan potensi atau bakat siswa di bidang seni, olahraga, sains, dll
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
..................................................................

10. Sebutkan sifat/perilaku siswa yang menonjol dan yang perlu ditingkatkan
Sifat/Perilaku yang perlu
No Sifat/Perilaku Menonjol
ditingkatkan
1

B. PROFIL ORANG TUA/WALI

No Data Bapak / Wali Ibu/ Wali

1 Nama
Tempat, Tanggal
2
Lahir
3 Pekerjaan
 Pendidikan
4
Terakhir
5 Alamat Saat Ini

6 No. Telp / HP

........................., ....................... 20....

Orang Tua / Wali

(......................................)
 JADWAL KEGIATAN PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH

Hari/
No Waktu Kegiatan Pengisi Acara Keterangan
Tanggal
1 Senin/ 13 07.15 – 07.30 Pembersihan Panitia PLS
Juli 2020 07.30 – 08.00 Upacara Pembukaan PLS Dendi, S.Pd / Kesiswaan
08.00 – 08.30 Pengisian Formulir Pengenalan Lingkungan Sekolah Staf TU
Kegiatan pengenalan siswa
Amir, S.Pd
08.30 – 09.30 Kegiatan pengenalan warga sekolah; Melia, S.Pd
Kegiatan pengenalan visi-misi, program, kegiatan, cara Devitri, S.Pd
belajar, dan tata tertib sekolah;
09.30 – 10.00 Istirahat
Mengajak siswa berkeliliing ke seluruh area sekolah,
Kemiran, S.Pd
10.00 – 11.30 sambil menjelaskan setiap fasilitas sarana, dan
Melia, S.Pd
prasarana yang terdapat di sekolah serta kegunaannya
Amir, S.Pd, S.Pd
Menginformasikan fasilitas-fasilitas umum di sekitar
sekolah.
Pembiasaan salam, senyum, sapa, sopan, dan santun;
Pengenalan etika pergaulan antar siswa serta antara Devitri, S.Pd
siswa dengan guru dan tenaga kependidikan, termasuk Pitri Rahayu S.Pd
11.30 – 12.30
kepada sikap simpati, empati, dan saling menghargai, Novia, S.Pd
serta sportif. Riski Putri Utami, S.Pd

12.30 - Pulang
2 Selasa/ 14 07.15 – 07.30 Persiapan Panitia PLS
Juli 2020 07.30 – 09.30 Pengenalan Jurusan Program Studi Melia , S.Pd
09.30 – 10.00 Istirahat
Amir, S.Pd
Mengenalkan kegiatan ekstra kurikuler yang ada di Riki Kardo
10.00 – 12.30 sekolah (Demo Ekskul), serta Fasilitas di SMAN 3 Kemiran, S.Pd.I
Penukal Pembina Ekskul masing-
masing
12.45
Selesai
3 Rabu / 15 07.15 – 07.30 Persiapan Panitia PLS
Juli 2020 07.30 – 09.30 Pengenalan Sistem Belajar Selama COVID-19 Panitia PLS
09.30 – 10.00 Istirahat
10.00 – 11.30 Kegiatan yang menjalin keakraban antar siswa dengan
warga sekolah antara lain
Novia, S.Pd
dengan permainan atau diskusi kelompok.
Riski Putri Utami, S.Pd
Mengajarkan simulasi antri melalui baris sebelum
Rusniari, S.Pd
masuk kelas, dan pada saat bergantian memakai
fasilitas sekolah.
11.30 – 12.45 Rangkuman Materi yang disampaikan dan Panitia PLS
Mengingatkan Peserta Didik untuk tetap aktif selama
COVID-19
13.00 Penutupan Kegiatan PLS Panitia PLS

Mengetahui, Penukal, Juli 2020

Kepala Sekolah Ketua Pelaksana

DENDI, S.Pd MELIA, S.Pd

NIP. 19820703 200903 1 001