PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17 Desa Semuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
EMAIL. semuntulpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : /PKM-S/III/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sary Oktarini, AMF

NIP : 18981028 201101 2 007
Jabatan : Pengelola Barang Puskesmas

Menyerahkan barang berupa HP Android Merk “ASUS_X00PD No. IMEI :

357429090924374”

Kepada
Nama : Edi Purna Irawan
NIP : 19761018 200312 1 006
Jabatan : Pemegang Program Surveilens

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat, adapun barang tersebut dalam
kradaan baik dan cukup, sejak penanda tanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab Pengelola Program yang menerima.

Semuntul, Maret 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sary Oktarini, AMF Edi Purna Irawan

NIP. 19891028 201101 2 007 NIP. 19761018 200312 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17 Desa Semuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
EMAIL. semuntulpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : /PKM-S/III/2019

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sary Oktarini, AMF

NIP : 18981028 201101 2 007
Jabatan : Pengelola Barang Puskesmas

Menyerahkan barang berupa HP Android Merk “ASUS_X00PD No. IMEI :

357429090925389”

Kepada
Nama : Widiastuti, SST
NIP : 19831202 200604 2 010
Jabatan : Pemegang Program SIK

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat, adapun barang tersebut dalam
kradaan baik dan cukup, sejak penanda tanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab Pengelola Program yang menerima.

Semuntul, Maret 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sary Oktarini, AMF Widiastuti, SST

NIP. 19891028 201101 2 007 NIP. 19831202 200604 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17 Desa Semuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
EMAIL. semuntulpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : /PKM-S/III/2019

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sary Oktarini, AMF

NIP : 18981028 201101 2 007
Jabatan : Pengelola Barang Puskesmas

Menyerahkan barang berupa HP Android Merk “ASUS_X00PD No. IMEI :

357429090925546”

Kepada
Nama : Dewi Rusmini, S.Kep
NIP : 19791219 201001 2 009
Jabatan : Ka. TU Puskesmas

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat, adapun barang tersebut dalam
kradaan baik dan cukup, sejak penanda tanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab Pengelola Program yang menerima.

Semuntul, Maret 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sary Oktarini, AMF Dewi Rusmini, S.Kep

NIP. 19891028 201101 2 007 NIP. 19791219 201001 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17 Desa Semuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
EMAIL. semuntulpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : /PKM-S/III/2019

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sary Oktarini, AMF

NIP : 18981028 201101 2 007
Jabatan : Pengelola Barang Puskesmas

Menyerahkan barang berupa HP Android Merk “ASUS_X00PD No. IMEI :

357429090925769”

Kepada
Nama : Tuti Nafifah, S.Kep
NIP : 19830101 200604 2 012
Jabatan : Pemegang Program Imunisasi

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat, adapun barang tersebut dalam
kradaan baik dan cukup, sejak penanda tanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab Pengelola Program yang menerima.

Semuntul, Maret 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sary Oktarini, AMF Tuti Nafifah, S.Kep

NIP. 19891028 201101 2 007 NIP. 19830101 200604 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17 Desa Semuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
EMAIL. semuntulpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : /PKM-S/III/2019

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sary Oktarini, AMF

NIP : 18981028 201101 2 007
Jabatan : Pengelola Barang Puskesmas

Menyerahkan barang berupa HP Android Merk “ASUS_X00PD No. IMEI : 3574290909

Kepada
Nama : dr. Nilawati
NIP : 19820314 201101 2 006
Jabatan : Ka. UPT Puskesmas Semuntul

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat, adapun barang tersebut dalam
kradaan baik dan cukup, sejak penanda tanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab Pengelola Program yang menerima.

Semuntul, Maret 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sary Oktarini, AMF dr. Nilawati

NIP. 19891028 201101 2 007 NIP. 19820314 201101 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17 Desa Semuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
EMAIL. semuntulpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : /PKM-S/III/2019

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tuti Nafifah, S.Kep

NIP : 19830101 200604 2 012
Jabatan : Pemegang Program Imunisasi

Menyerahkan barang berupa HP Android Merk “ASUS_X00PD No. IMEI :

357429090925769”

Kepada
Nama : Sary Oktarini, AMF
NIP : 18981028 201101 2 007
Jabatan : Pengelola Barang Puskesmas

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat, adapun barang tersebut dalam
“Rusak atau mati total”.

Semuntul, Maret 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Tuti Nafifah, S.Kep Sary Oktarini, AMF

NIP. 19830101 200604 2 012 NIP. 19891028 201101 2 007

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17 Desa Semuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
EMAIL. semuntulpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : / /PKM-S/III/2019

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sary Oktarini, AMF

NIP : 18981028 201101 2 007
Jabatan : Pengelola Barang Puskesmas

Menyerahkan barang berupa data terlampir :

Kepada
Nama : Vina Risti, Am.Keb
NIP :
Jabatan : Bidan Desa Sungai Pinang

Demikianlah berita acara serah terima barang ini dibuat, adapun barang tersebut dalam
keadaan baik dan cukup, sejak penanda tanganan berita acara ini, maka barang
tersebut, menjadi tanggung jawab Bidan Desa yang menerima.

Semuntul, Maret 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sary Oktarini, AMF Vina Risti, Am.Keb

NIP. 19891028 201101 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17 Desa Semuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
EMAIL. semuntulpuskesmas@gmail.com

LAMPIRAN

DATA BARANG

Keadaan Barang
Tahun Jumlah
No Jenis Barang/Nama Keterangan
Pembuatan/Pe Barang/
Urut Barang Mutasi dll
mbelian Register Kurang Rusak
Baik
Baik Berat
(B)
(KB) (RB)

1 2 7 9 11 12 13 14
TEMPAT TIDUR
1 PASIEN 2019 1 √
2 TIANG INFUS 2019 1 √
3 LAMPU OBGIN 2019 1 √
4 BED OBGIN 2019 1 √
STETOSKOP
5 DEWASA 2019 1 √
6 STETOSKOP ANAK 2019 1 √
7 DACIN 2019 1 √
TIMBANGAN
8 DEWASA 2019 1 √
9 TERMOMETER 2019 1 √
BANTUAN
9 KURSI PLASTIK 2019 10 √ DESA

Semuntul, Maret 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sary Oktarini, AMF Vina Risti, Am.Keb

NIP. 19891028 201101 2 007