PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17DesaSemuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
Email: Semuntulpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 000/ /PKM-S/VIII/2016

Dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas dan tanggung jawab staf di
Puskesmas Semuntul, Maka telah diserah terimakan kendaraan dengan data sebagai berikut :

Jenis : Mobil
Merk/Type : TOYOTA/AVANZA 1.3 E A/T 9F653RM
No. Polisi : BG 1314 JZ
Kondisi : Baik
Asal Usul : APBD

Kepada,
Nama Lengkap : dr. Nilawati
N.I.P : 198203142011012006
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Semuntul

Setelah pengecekan dilakukan, kendaraan tersebut dalam kondisi baik dan dapat berfungsi
serta dipergunakan sebagaimana mestinya. sehingga yang bersangkutan menyetujui dan
mengesahkan pernyataan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah
menerima perangkat inventaris sesuai dengan data dalam surat ini maupun lampirannya.
Selanjutnya terhadap perangkat inventaris yang telah saya terima tersebut, saya bersedia dan
berjanji untuk : 

1. Merawat (menjaga kebersihan, keutuhan dan keamanan) kendaraan tersebut sebaik

mungkin.
2. Menanggung biaya perbaikan dan atau penggantian spare part maupun penggantian
keseluruhan, apabila terjadi kerusakan atau kehilangan kendaraan tersebut yang diakibatkan
oleh pihak lain maupun kecerobohan atau ketidak hati-hatian saya.
3. Menpergunakan perangkat tersebut dengan cara yang benar, hanya untuk kepentingan dan
kelancaran tugas dantanggung jawab kerja saya.
4. Mengembalikan dan menyerahkan secara langsung perangkat tersebut ke Puskesmas
Semuntul dengan utuh dan masih dapat dipergunakan dengan semestinya baik pada saat
saya putus hubungan kerja apapun alasannya, atau apabila menghendaki agar saya
mengembalikan perangkat tersebut.
Demikian pernyataan saya tanda tangani sebagai bukti persetujuan dan janji saya bagi pihak-
pihak yang berwenang serta berkepentingan, khususnya berkaitan dengan perangkat inventaris
yang telah saya terima dan saya pinjam dari Puskesmas Semuntul.

Dicek dan diserah terimakan bersama di Puskesmas Semuntul,

Mengetahui, Diserahkan oleh,        Semuntul, Agustus 2016

Ka.UPT PKM Semuntul Pengelola Barang Yang Menerima & Menyatakan

              

dr. Nilawati Sary Oktarini, S.Farm dr. Nilawati

Nip.198203142011012006 Nip. 198910282011012007 Nip. 198203142011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17DesaSemuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
Email: Semuntulpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 000/ /PKM-S/IX/2005

Dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas dan tanggung jawab staf di
Puskesmas Semuntul, Maka telah diserah terimakan kendaraan dengan data sebagai berikut :

Jenis : Sepeda Motor

Merk/Type : YAMAHA/VEGA-R
No. Polisi : BG 5349 JZ
Kondisi : Baik
Asal Usul : Hibah/Bantuan Proyek PUKM

Kepada,
Nama Lengkap : Fitri Yanti
N.I.P : 197608202007012008
Jabatan : Staff UPT. Puskesmas Semuntul

Setelah pengecekan dilakukan, kendaraan tersebut dalam kondisi baik dan dapat berfungsi
serta dipergunakan sebagaimana mestinya. sehingga yang bersangkutan menyetujui dan
mengesahkan pernyataan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah
menerima perangkat inventaris sesuai dengan data dalam surat ini maupun lampirannya.
Selanjutnya terhadap perangkat inventaris yang telah saya terima tersebut, saya bersedia dan
berjanji untuk : 

1. Merawat (menjaga kebersihan, keutuhan dan keamanan) kendaraan tersebut sebaik

mungkin.
2. Menanggung biaya perbaikan dan atau penggantian spare part maupun penggantian
keseluruhan, apabila terjadi kerusakan atau kehilangan kendaraan tersebut yang diakibatkan
oleh pihak lain maupun kecerobohan atau ketidak hati-hatian saya.
3. Menpergunakan perangkat tersebut dengan cara yang benar, hanya untuk kepentingan dan
kelancaran tugas dantanggung jawab kerja saya.
4. Mengembalikan dan menyerahkan secara langsung perangkat tersebut ke Puskesmas
Semuntul dengan utuh dan masih dapat dipergunakan dengan semestinya baik pada saat
saya putus hubungan kerja apapun alasannya, atau apabila menghendaki agar saya
mengembalikan perangkat tersebut.
Demikian pernyataan saya tanda tangani sebagai bukti persetujuan dan janji saya bagi pihak-
pihak yang berwenang serta berkepentingan, khususnya berkaitan dengan perangkat inventaris
yang telah saya terima dan saya pinjam dari Puskesmas Semuntul.

Dicek dan diserah terimakan bersama di Puskesmas Semuntul,

Mengetahui, Diserahkan oleh,        Semuntul, September 2005

Ka.UPT PKM Semuntul Pengelola Barang Yang Menerima
              

dr. Nilawati Sary Oktarini, S.Farm Fitri Yanti, AM.Keb

Nip.198203142011012006 Nip. 198910282011012007 Nip. 197608202007012008
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMUNTUL
Jl. Lintas Sungai Musi Km.17DesaSemuntul Kec. Rantau Bayur Kode Pos 30968
Email: Semuntulpuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor : 000/ /PKM-S/VII/20

Dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas dan tanggung jawab staf di
Puskesmas Semuntul, Maka telah diserah terimakan kendaraan dengan data sebagai berikut :

Jenis : Sepeda Motor

Merk/Type : YAMAHA/YUPITER MX
No. Polisi : BG 5602 JZ
Kondisi : baik
Asal Usul : Hibah/Bantuan Proyek DHS-2

Kepada,
Nama Lengkap : Sukati
Keterangan : Pinjam Pakai

Setelah pengecekan dilakukan, kendaraan tersebut dalam kondisi baik dan dapat berfungsi
serta dipergunakan sebagaimana mestinya. sehingga yang bersangkutan menyetujui dan
mengesahkan pernyataan di bawah ini :

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah
menerima perangkat inventaris sesuai dengan data dalam surat ini maupun lampirannya.
Selanjutnya terhadap perangkat inventaris yang telah saya terima tersebut, saya bersedia dan
berjanji untuk : 

1. Merawat (menjaga kebersihan, keutuhan dan keamanan) kendaraan tersebut sebaik

mungkin.
2. Menanggung biaya perbaikan dan atau penggantian spare part maupun penggantian
keseluruhan, apabila terjadi kerusakan atau kehilangan kendaraan tersebut yang diakibatkan
oleh pihak lain maupun kecerobohan atau ketidak hati-hatian saya.
3. Menpergunakan perangkat tersebut dengan cara yang benar, hanya untuk kepentingan dan
kelancaran tugas dantanggung jawab kerja saya.
4. Mengembalikan dan menyerahkan secara langsung perangkat tersebut ke Puskesmas
Semuntul dengan utuh dan masih dapat dipergunakan dengan semestinya baik pada saat
saya putus hubungan kerja apapun alasannya, atau apabila menghendaki agar saya
mengembalikan perangkat tersebut.
Demikian pernyataan saya tanda tangani sebagai bukti persetujuan dan janji saya bagi pihak-
pihak yang berwenang serta berkepentingan, khususnya berkaitan dengan perangkat inventaris
yang telah saya terima dan saya pinjam dari Puskesmas Semuntul.

Dicek dan diserah terimakan bersama di Puskesmas Semuntul,

Mengetahui, Diserahkan oleh,        Semuntul, Juli 2007

Ka.UPT PKM Semuntul Pengelola Barang Yang Menerima
              

dr. Nilawati Sary Oktarini, S.Farm Sukati

Nip.198203142011012006 Nip. 198910282011012007