FORM NO 028

No Rekam Medis

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS JENU
Jln. Raya Jenu No.90 Telp. (0356) 711028 Email :puskesmasjenu1@gmail.com
TUBAN 62352

GENERAL CONSENT
(PERSETUJUAN UMUM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Panggilan :
Alamat :
1. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Jenu sebagai pasien rawat
jalan.

2. HAK DAN KEWAJIBAN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di Puskesmas Jenu dan penandatanganan dokumen ini,
saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai
pasien.

3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan

persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di Puskesmas Jenu dan
dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada dokter, perawat, bidan
dan tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Jenu untuk memberikan Asuhan
sesuai profesi masing-masing. Hal ini termasuk tindakan beresiko rendah yaitu
pemberian dan/atau tindakan penyuntikan (intramuscular, intravena), seluruh
pemeriksaan dan pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus/tertulis) dan prosedur diagnostik berupa pengambilan darah
vena untuk pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan.

4. PRIVASI, saya memberi  kuasa kepada Puskesmas Jenu untuk menjaga privasi
saya selama dalam perawatan.

5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Puskesmas Jenu wajib menjamin rahasia

kedokteran saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali
saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa kepada
penjamin.

6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia

kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya
terima kepada:
- Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya,
- Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin
pembiayaan saya.

7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga

yang tidak diperlukan selama dalam perawatan Puskesmas Jenu. Saya
memahami dan menyetujui Puskesmas Jenu tidak bertanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga.

8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima

informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medis yang di berikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti
tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
 FORM NO 028

9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya setuju sebagai pasien atau sebagai wali,

bahwa sesuai pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar biaya pelayanan dan administrasi yang mengacu pada tarif retribusi
pelayanan kesehatan yang berlaku di Puskesmas Jenu.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
- Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak
ditanggung/sebagian ditanggung oleh penjamin, maka saya bersedia untuk
melunasi biayanya.
- Apabila Puskesmas Jenu membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya
pelayanan dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.

10. TATA TERTIB, saya menyetujui untuk mentaati tata tertib yang ada di
puskesmas jenu, sebagai berikut :
a. Berpakaian rapi dan sopan selama berada di lingkungan Puskesmas.
b. Bersikap sopan dalam bertindak dan bertutur kata / tidak merokok, tidak
membawa senjata tajam, tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan
tidak mengkonsumsi minuman alkohol di Puskesmas Jenu.
c. Bersedia antri untuk pendaftaran maupun pelayanan di unit layanan.
d. Dilarang meludah/ membuang dahak disembarang tempat.
e. Membuang sampah pada tempat yang telah disediakan.
f. Tidak merusak inventaris Puskesmas Jenu.
g. Tidak mengambil gambar/ video segala bentuk aktivitas dan fasilitas di
Puskesmas tanpa izin.
h. Parkir kendaraan pada tempat yang telah disediakan.
i. Tidak meninggalkan barang berharga / uang didalam ruangan maupun di
kendaraan. Barang yang hilang bukan merupakan tanggung jawab
Puskesmas Jenu.

Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan

kepada tenaga kesehatan Puskesmas Jenu untuk memberikan perawatan,
diagnostik dan terapi kepada saya, termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap
pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangani tanpa paksaan
dan dengan kesadaran penuh.

Jenu,......................20...... Jam……

  Yang menjelaskan Pasien/Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)