PUSKESMAS SUKODONO Nama pasien :

Jl. Raya Anggaswangi RT 01 RW 01 Tlp. No. RM pasien : L/P

(031) 8831726 fax (031) 8831727 Tanggal lahir/Umur :
SUKODONO 61258 SIDOARJO Dokter yang merawat :

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. telpon :
Selaku Pasien/Wali hukum pasien di Puskesmas Sukodono dengan ini menyatakan persetujuan :

A. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Sukodono sebagai pasien rawat inap.
2. Saya mengetahui bahwa pasien/saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis,
pasien/saya mengizinkan dokter dan profesional tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur
diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis seperti yang dilakukan dalam profesional
mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk terapi tidak terbatas pada EKG, tes
darah, terapi fisik, pemberian obat suntik dan cairan infus.
3. Saya sadar bahwa praktek kedokteran dan bedah bukan ilmu pasti dan saya mengakui tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang dilakukan
kepada pasien/saya.
4. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan ( termasuk
identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan ) setiap saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau menolak
persetujuan untuk setiap prosedur / tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang
mempunyai resiko tinggi
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Sukodono atau dokter tidak bertanggungjawab atas
hasil yang merugikan saya.

B. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas Sukodono akan
menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Sukodono untuk memberikan informasi tentang
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi /
perusahaan dan atau lembaga pemerintah.Sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu
pada peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia no. 36/MENKES/III/2008, Saya memberi
wewenang kepada Puskesmas Sukodono untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil
pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
Nama :
No. Telpon :
Hubungan dengan Pasien :
Saya menyatakan bahwa pernyataan diatas dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
C. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam
hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan
kewajiban pasien” di Puskesmas Sukodono melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
 Saya berkewajiban menceritakan dengan jujur segala sesuatu mengenai penyakit yang dideritanya.
Saya berkewajiban mematuhi segala tata tertib yang ada di Puskesmas Sukodono. Saya telah
mendapat informasi tentang tata tertib melalui leaflet yang disediakan oleh petugas.
D. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, jika ada
maka saya harus mengamankan barang tersebut sendiri. Saya telah menerima informasi tentang
peraturan yang diberlakukan oleh Puskesmas Sukodono dan saya beserta keluarga bersedia untuk
mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Puskesmas
Sukodono yaitu jam 10.00-13.00 dan 16.00-21.00, larangan membuang sampah sembarangan, larangan
berpindah bed tanpa seijin petugas.
Anggota keluarga pasien/saya yang menunggu pasien (sebanyak 1 orang) bersedia untuk selalu
memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh Puskesmas Sukodono, dan demi keamanan
seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi pasien/saya diluar jam berkunjung
bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh Puskesmas
Sukodono.
E. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Puskesmas Sukodono memberikan akses bagi
: keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menjenguk pasien/saya saat jam berkunjung
(sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan) : ...................
F. INFORMASI BIAYA
Pihak Pembayar :
Pribadi :Saya berkewajiban untuk membayar biaya perawatan yang telah diberikan oleh
Puskesmas Sukodono
Jaminan :Saya akan tunduk pada ketentuan yang ditetapkan oleh badan
penjamin/asuransi yang akan membiayai perawatan saya. Saya akan
memberikan data yang diminta secara benar.
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Puskesmas Sukodono.
Dengan tandatangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item
pada Persetujuan Umum / General Consent.
Sidoarjo...............................20......
Jam……………….

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)

RM.GC.RI