PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

Nomor Rekam Medis

Tanggal Lahir

Alamat

No Telp

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Alamat

No Telp

Saya menyetujui untuk perawatan di UPT. Puskesmas Banjarangkan II sebagai pasien rawat jalan atau rawat
inap tergantung kepada kebutuhan medis.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.Saya memahami dan
menyadari

bahwa UPT. Puskesmas Banjarangkan II atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang

merugikan Saya.
Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, UPT. Puskesmas Banjarangkan II akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya

dan dalam hal

perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di UPT. Puskesmas Banjarangkan II
melalui Leaflet dan banner yang diediakan oleh petugas.
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
Puskesmas

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada
Persetujuan Umum/ General Consent.

Saksi

TAKMUNG, ..
Pasien

(_____________________________________)

(_____________________________________)