PEMERINTAH KOTA BATU

D I N A S K E S E H ATAN
UPTD PUSKESMAS JUNREJO
JL. PRONOYUDHO NO. 30 DADAPREJO KEC. JUNREJO KOTA BATU 65321
Telp. (0341) 464900 | e-Mail : junrejo.sehat@gmail.com / junrejo.sehat@yahoo.com

LEMBAR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL INFORMED CONSENT)
I. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
HAK PASIEN
UPTD Puskesmas Junrejo bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan
hak pasien dan keluarga sesuai Undang-Undang RI no. 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit :
1) Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
2) Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
3) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
4) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
5) Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
6) Didampingi keluarga saat dalam keadaan kritis
7) Berhak memilih tenaga kesehatan (apabila memungkinkan)
KEWAJIBAN PASIEN
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan dokter gigi
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan aturan yang
berlaku
II. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan
di UPTD Puskesmas Junrejo dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa
kepada dokter/dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan UPTD Puskesmas
Junrejo lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan, asuhan keperawatan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter/dokter gigi, perawat, dan bidan, dan
melakukan prosedur diagnostik / terapi sesuai pertimbangan dokter / dokter gigi
yang diperlukan atau disarankan selama pelayanan kesehatan terhadap saya.

III. PRIVASI
1) Saya memberi kuasa kepada UPTD Puskesmas Junrejo untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan penyakit saya selama menjalani pelayanan kesehatan.
2) Saya mengijinkan / tidak mengijinkan* privasi khusus. Sebutkan bila ada
permintaan privasi khusus (______________________________________)

3)

Saya mengijinkan / tidak mengijinkan* UPTD Puskesmas Junrejo memberi

akses bagi keluarga, handai taulan, serta orang lain untuk memberikan
informasi tentang kondisi kesehatan saya, asuhan dan pengobatan saya.
*lingkari yang dipilih
IV. RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju UPT Puskesmas Junrejo wajib menjamin rahasia kedokteran saya untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkan sendiri kepada orang lain yang saya beri kuasa sebagai penjamin.
V. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan,
asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada :
1) Dokter / dokter gigi dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan
kesehatan kepada saya
2) Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang
menjamin pembiayaan saya
VI. BARANG PRIBADI
Saya setuju untuk membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti
perhiasan, alat elektronik / gadget, dll) selama menjalani pelayanan kesehatan di
UPTD Puskesmas Junrejo. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila saya
membawanya, maka UPTD Puskesmas Junrejo tidak bertanggung jawab terhadap
kehilangan, kerusakan, atau pencurian.
VII. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya pelayanan dengan cara bayar tunai / BPJS / JAMKESDA /
SKTM / Asuransi lain / Pihak ketiga*
*lingkari yang dipilih
SAYA TELAH MEMBACA dan SEPENUHNYA SETUJU / TIDAK SETUJU*
dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan menandatangan tanpa
paksaan dan dengan kesadaran penuh.
*lingkari yang dipilih

Junrejo, ______________________
Pasien / Keluarga / Penanggung jawab*

(__________________________)

Petugas Pemberi Informasi

(Loket Pendaftaran)

(_______________________)