PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER

PHBS INSTITUSI KESEHATAN

No.

Indikator

Pertanyaan

Definisi Operasional

1.

Menggunakan Air Bersih

Apakah institusi kesehatan

menggunakan sarana air
bersih yang memenuhi syarat

Institusi Kesehatan menggunakan air bersih yang dapat meliputi air PDAM,
air pompa, sumur terlindung, yang berjarak minimal 10 m dari tempat
penampungan kotoran atau limbah dengan syarat fisik jernih, tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna

2.

Menggunakan Jamban

Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat artinya lantai selalu bersih dan
tidak ada genangan air, tidak ada serangga atau binatang pengerat, mudah
dibersihkan, tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat sampah.

3.

Membuang sampah pada

tempatnya

Apakah institusi kesehatan

menggunakan jamban ?
Apakah petugas dan
pengunjung buang air besar di
jamban ?
Apakah tersedia tempat
pembuangan sampah di
institusi kesehatan ?

4.

Tidak merokok di Institusi

Kesehatan

5.

Tidak Meludah Sembarangan

6.

Memberantas jentik nyamuk

Apakah tempat sampah

memenuhi syarat ?
Apakah Petugas Kesehatan
dan pengunjung tidak ada
yang merokok di institusi
kesehatan?
Apakah ada larangan tidak
merokok di institusi
kesehatan?
Apakah petugas dan
pengunjung tidak meludah
sembarangan ?
Apakah dilakukan upaya untuk
memberantas jentik di
lingkungan institusi kesehatan

Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat artinya tempat sampah

bersih, tertutup, ada pemisahan antara sampah basah dan sampah kering.

Lingkungan Institusi Kesehatan bebas asap rokok, adanya larangan

merokok di tempat umum yang dibuktikan dengan himbauan dilarang
merokok di ruangan /area tempat umum oleh pimpinan, serta adanya media
promosi tentang larangan merokok di lingkungan institusi kesehatan

Lantai bersih (tidak ada ludah), adanya larangan tidak meludah

sembarangan tempat
Institusi kesehatan bebas jentik nyamuk DBD artinya penampungan air/bak
mandi/WC tidak ada jentik. Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali
seminggu