PERSETUJUAN UMUM

GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap Pasien : ………………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : ………………………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………….....
No. Telp : ………………………………………………………………………

PASIEN DAN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT.

Yang bertandatangan dibawah ini: Hubungan : Anak / Istri / Suami / Kakak / Adik
Nama : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
No. Telp : ………………………………………………………………………..

Selaku PASIEN/ WALI HUKUM dengan ini menyatakan:

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya menyetujui untuk perawatan di RumahSakit Ceria sebagai pasien rawat inap
b. Pengobatan dan diberikan pemeriksaan tambahan berupa x-ray/ radiologi, tes darah, dan
perawatan rutin, dan prosedur seperti cairan infus dan penyuntikan dan evaluasi (berupa
wawancara dan pemeriksaan fisik).
c. Persetujuan yang saya berikan ini tidak termasuk persetujuan untuk tindakan invasive
(misalnyaoperasi) atau tindakan yang memiliki risiko tinggi.
d. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya
memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Ceria atau dokter tidak bertanggungjawab atas
hasil yang merugikan saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium, dan tes diagnostic lainnya yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah
Sakit Ceria akan menjamin kerahasiaannya.
b. Saya member wewenang kepihak rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis,
hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan jika diperlukan untuk memproses klaim asuransi,
perusahaan atau lembaga pemerintah.
c. Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pemeriksaan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
 III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
a. Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya telah mendapatkan informasi tentang ‘Hak danTanggung jawab Pasien’ di Rumah Sakit
Ceria Melalui Banner/ Leaflet yang disediakan oleh petugas.
c. Saya memahami bahwa RumahSakit Ceria tidak bertanggungjawab terhadap kehilangan barang
pribadi dan barang berharga yang dibawa kerumahsakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
a. Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, jika ada
anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan.
b. Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien
di tempat resmi yang telah disediakan oleh rumahsakit.
c. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien
sesuai dengan aturan rumahsakit.
d. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun akan mengunjungi saya di luar jam berkunjung, bersedia untuk dimintai identitasnya
dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah sakit.
V. PRIVASI
Saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN * rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan
handaitaulan serta orang–orang yang akan menengok saya (sebutkan nama) :
………………………………
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan dan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas rumah sakit.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami items
pada persetujuan umum / general consent.
Pasien/ Wali (<18 tahun) Saksi

( ………………………….. ) ( …………………………..)