Nama : ............................................

L/P*
Tanggal Lahir : ............................................
RSUD NGIMBANG
NIK : ............................................
No. RM :
KABUPATEN LAMONGAN            
PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONSENT )
Denganinimenyatakandengansesungguhnyabahwa :
Nama : ..............................................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................................
Jenis kelamin : ..............................................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................................
No Telp : ..............................................................................................................................
adalah : diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu*Penanggung jawab pasien.

PASIEN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

1. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat
pelayanan kesehatan di RSUD NgimbangLamongan dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada
RSUD NgimbangLamongan, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan perawatan,
pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau
terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini
mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan/ atau tindakan medis
serta penyuntikan (intramuskular, intravena) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan termasuk
pemasangan infus, pemeriksaan/perawatan/pencabutan gigi dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium
atau pemeriksaan patologi yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman. Tindakan medis lain khusus
yang tidak tercakup dalam persetujuan umum ini, akan dimintakan persetujuan secara terpisah.
2. PRIVASI. Saya memberi kuasa kepada RSUD Ngimbang Lamongan untuk menjaga privasi dan kerahasian penyakit
saya selama dalam perawatan. Saya mengijinkan/tidak mengijinkan* rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan
orang-orang yang akan menengok saya. Bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan menengok, sebutkan
nama : ..........................................................................................................................
3. RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju RSUD Ngimbang Lamongan wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik
untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri
atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin.
4. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN. Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi
kesehatan, asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
a. Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
b. Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya.
c. Anggota keluarga saya :
1) ..........................................................................
2) ..........................................................................
3) ..........................................................................
5. PENGAJUAN KELUHAN. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk
mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
6. KEWAJIBAN PEMBAYARAN.Menjadi pasien dengan status sebagai : (lingkari salah satu 1/2/3 dibawah ini)
1) PASIEN UMUM (beri tanda () pada kotak) :
Pasien umum, karena tidak mempunyai asuransi
Pasien umum, karena dengan sadar tidak mau menggunakan haknya sebagai peserta BPJS kesehatan
2) PASIEN BPJS KESEHATAN dengan nomor identitas BPJS KESEHATAN/JKN :
3) PASIEN ASURANSI LAIN (sebutkan) : .................................................
Saya sudah diberikan kesempatan bertanya dan tidak ada pertanyaan-pertanyaan lain lagi yang saya ajukan. Saya puas
dengan penjelasan ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lamongan, …………………….
Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Pendaftaran Pasien/ penanggung Jawab

 KEBIJAKAN HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
RSUD NGIMBANG KABUPATEN LAMONGAN

Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di RSUD
NgimbangLamongandan penandatanganan dokumen ini, saya telah mendapat informasi tentang hak-hak dan
kewajiban saya sebagai pasien.
(Sesuai PMK RI No. 69 Tahun 2014) Tentang kewajiban RS dan kewajiban pasien dan/atau keluarga
A. Pasien / Keluarga mempunyai hak :
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
4. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan dokter gigi lain yang mempunyai
SIP baik di dalam maupun diluar rumah sakit.
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data-data medisnya.
7. Mendapat informasi mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
9. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak mengganggu pasien
lainnya.
11. Memperoleh keamanan dan keselamatannya dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya.
13. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medis.
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
19. Menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
B. Kewajiban pasien/keluarga adalah :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab.
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja
di rumah sakit
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh
pasien yang bersangkutan setelah mendapat penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatan
8. Memberikan imbalan jasa tas pelayanan yang diterima.