PENCATATAN REKAM MEDIS

No Dokumen
No Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman ½

Pemerintah UPTD
dr. Udin Rusad Nurdin, MH. Kes
Kabupaten Puskesmas
19651005 200701 1021
Indramayu Kaplongan

1. Pengertian Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melengkapi rekam medis sesuai
dengan isi rekam medis dan sebagai bukti proses pengobatan pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kaplongan
4. Referensi Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
5. Prosedur / 1. Petugas rekam medis menyiapkan dan/atau mencetak form rekam medis yang
Langkah- dibutuhkan setiap ruangan. Form rekam medis yang dimaksud adalah sebagai
langkah berikut :
a. Form RM Ruangan Bp Umum dan LansiA
b. Form RM Ruangan KIA
c. Form Ibu Hamil/Kartu Ibu
d. Form KB
e. Form Asuhan Gizi Dewasa & Anak
f. Form Konseling Kesling
g. Form Tindakan dan Monitoring Anestesi
h. Form MTBM/MTBS
2. Petugas pendaftaran atau petugas rekam medis mengisi bagian identitas
pasien meliputi : Nomor RM,Nama pasien, Nama KK, Pekerjaan, NIK, jenis
pembayaran, nomor jaminan, tanggal lahir dan umur, agama jenis pasien
(lama/baru), poli tujuan dan tanggal berkunjung. Apabila dokter tidak
mengetahui kode diagnose maka petugas rekam medis berhak mengisi kode
diagnosa
3. Petugas medis yakni dokter umum mengisi bagian isi rekam medis yaitu :
anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis medis dan kode icd 10, terapi, jenis
kunjungan pasien, informasi obat,dan kie pemberi layanan serta membubuhi
tanda tangan dan nama terang dokter dan pasien
4. Petugas paramedis yaitu bidan dan perawat mengisi bagian asuhan
keperawatan dan kebidanan serta membubuhi tanda tangan dan nama terang.
Bidan yang menangani pasien anak/bayi harus mengisi MTBM/MTBS, apabila
menangani pasien hamil wajib mengisi kartu ibu hamil dan untuk pasien KB
mengisi kartu KB dan melengkapinya.
5. Petugas analis kesehatan mengisi bagian hasil pemeriksaan penunjang/lab
dan membubuhi tanda tangan dan nama terang
6. Petugas kesehatan lainnya petugas gizi yakni mengisi asuhan gizi pada
formulir asuhan gizi yang tersedia serta membubuhi tanda tangan dan nama
terang petugas pelaksana
7. Petugas kesehatan lain yakni petugas kesehatan lingkungan mengisi form
konseling kesling apabila dokter merujuk pasien kebagian kesling serta
membubuhi tanda tangan dan nama terang baik petugas ataupun pasien
8. Petugas medis maupun para-medis harus mengisi formulir informed consent
apabila dilakukan suatu tindakan yang membutuhkan persetujuan atau
 penolakan medis serta menyertakan tanda tangan dan nama terang petugas,
saksi dan pasien
9. Petugas medis mengisi form tindakan dan monitoring apabila melakukan suatu
tindakan dan mengisi monitoring anestesi apabila dilakukan suatu anestesi
serta membubuhi tanda tangan dan nama terang
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait Loket pendaftaran dan semua ruangan pelayanan
8. Dokumen Rekam Medis
Terkait

9. Rekaman Historis Perubahan

No Hal Yang dirubah Isi Perubahan Mulai BerlakuTanggal