KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (DAK 2019)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU

TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS : KAPLONGAN
BULAN : AGUSTUS
KEGIATAN : PERTEMUAN KELAS IBU HAMIL

JUMLAH UANG SAKU (Rp) PAJAK (Rp) JUMLAH YANG

No NAMA/NIP GOL NOMOR REKENING DIBAYARKAN TANDA TANGAN
KUNJUNGAN BULAN UANG SAKU JUMLAH 5% 6% JUMLAH (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8=5x6x7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1 JUBAEDAH, S.ST 93200130187 4 1 50,000 200,000 10,000 - 10,000 190,000
19740106 199302 2 001 III-D
2 USLIKHAH, S.ST 93210045926 1 1 50,000 50,000 7,500 7,500 42,500
19650806 198901 2 001 IV-A
3 MASUDI, SKM 12508689100 2 1 50,000 100,000 5,000 - 5,000 95,000
19730906 200801 1 008 III-C
4 ICHWANTI, SKM 12588496100 1 1 50,000 50,000 2,500 - 2,500 47,500
19810408 200801 2 005 III-B
JUMLAH 400,000.00 17,500.00 7,500.00 25,000.00 375,000.00
Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Indramayu, ………………………

Mengetahui Setuju Dibayar Lunas Dibayar

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Drs. H. RISTOYO, M.Pd RETNO SULASTRI, SKM, MH MASTARI, AMKL

NIP. 19640810 199303 1 007 NIP. 19720619 199503 2 002 NIP. 19770909 201001 2 002
 DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU KADER SIBAYU
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (DAK 2019)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS : KAPLONGAN
BULAN : APRIL
KEGIATAN : KUNJUNGAN RUMAH IBU HAMIL

JUMLAH UANG SAKU (Rp) PAJAK (Rp) JUMLAH YANG

No NAMA/NIP GOL NOMOR REKENING DIBAYARKAN TANDA TANGAN
KUNJUNGAN BULAN UANG SAKU JUMLAH 5% 15% JUMLAH (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8=5x6x7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1 OOM KOMARIYAH 1 1 50,000 50,000 2,500 - 2,500 47,500

2 LILIS SAULIN 1 1 50,000 50,000 2,500 - 2,500 47,500

3 DEVI SILVIA JAYANTI 1 1 50,000 50,000 2,500 - 2,500 47,500

4 NADA YUMNA NURSESA 1 1 50,000 50,000 2,500 - 2,500 47,500

5 RIYANAH 1 1 50,000 50,000 2,500 - 2,500 47,500

JUMLAH 250,000.00 12,500.00 - 12,500.00 237,500.00

Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Indramayu, ………………………

Mengetahui Setuju Dibayar Lunas Dibayar

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
 Drs. H. RISTOYO, M.Pd RETNO SULASTRI, SKM, MH MASTARI, AMKL
NIP. 19640810 199303 1 007 NIP. 19720619 199503 2 002 NIP. 19770909 201001 2 002
 DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU KADER SIBAYU
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (DAK 2019)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU
TAHUN ANGGARAN 2019

PUSKESMAS : KAPLONGAN
BULAN : APRIL
KEGIATAN : KUNJUNGAN RUMAH IBU NIFAS

JUMLAH UANG SAKU (Rp) PAJAK (Rp) JUMLAH YANG

No NAMA/NIP GOL NOMOR REKENING DIBAYARKAN TANDA TANGAN
KUNJUNGAN BULAN UANG SAKU JUMLAH 6% 15% JUMLAH (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8=5x6x7 9 10 11 = 9 + 10 12 = 8 - 11 13
1 OOM KOMARIYAH 1 1 50,000 50,000 3,000 - 3,000 47,000

2 LILIS SAULIN 1 1 50,000 50,000 3,000 - 3,000 47,000

3 DEVI SILVIA JAYANTI 1 1 50,000 50,000 3,000 - 3,000 47,000

JUMLAH 150,000.00 9,000.00 - 9,000.00 141,000.00

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Indramayu, ………………………

Mengetahui Setuju Dibayar Lunas Dibayar

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

Drs. H. RISTOYO, M.Pd RETNO SULASTRI, SKM, MH MASTARI, AMKL

NIP. 19640810 199303 1 007 NIP. 19720619 199503 2 002 NIP. 19770909 201001 2 002