PEMBAGIAN PENGGUNAAN DANA KLAIM JKN NON KAPITASI BULAN

Pembagian
No Uraian Jumlah Klaim Jaspel

90% 75%
8 KLAIM AGUSTUS 2022
Persalinan Bidan Praktik Mandiri Rp 6,300,000 Rp 5,670,000
5 % Jasa Persalinan PMB Rp 315,000
Persalinan dg Emergensi Rp -
Persalinan Poned Rp 8,575,000 Rp 6,431,250
Pra Rujukan Rp 1,750,000 Rp 1,312,500
ANC
PNC
Tindakan pasca partus
KB Rp 1,500,000 Rp 1,125,000
KB dg Komplikasi
Rawat Inap Rp 13,200,000 Rp 9,900,000
Jumlah seluruhnya Rp 31,640,000 Rp 5,670,000 Rp 18,768,750
GUNAAN DANA KLAIM JKN NON KAPITASI BULAN AGUSTUS 2022

Pembagian penggunaan Dana

Akomodasi/
Jaspel Jaspel Pet. Kes Operasional
Sarana&Prasarana
60% 25% 25% 25% 40%

Rp 189,000
Rp -
Rp 3,858,750 Rp 2,143,750
Rp 787,500 Rp 437,500

Rp 675,000 Rp 375,000

Rp 5,940,000 Rp 3,300,000
Rp 11,450,250 Rp - Rp - Rp 2,956,250 Rp -
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN : PERSALINAN DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL NON KAPITASI
UPTD PUSKESMAS PANGENAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

JUMLAH JASA TANDA

NO NAMA JABATAN GOL JUMLAH PPH 21 JUMLAH DITERIMA
PERSALINAN PERSALINAN TANGAN

1 Nurkomariah, SST Bikor IV a 4 Rp 630,000 Rp 2,520,000 15% Rp 378,000 Rp 2,142,000 1

2 Umi Fauziati, A.Md.Keb Bidan Desa III d 4 Rp 630,000 Rp 2,520,000 5% Rp 126,000 Rp 2,394,000 2

3 Citra Indah, A.Md.Keb Bidan Desa II d 1 Rp 630,000 Rp 630,000 0% Rp - Rp 630,000 3

JUMLAH 9 Rp 5,670,000 Rp 504,000 Rp 5,166,000

Terbilang : Lima Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Menyetujui
Pimpinan BLUD Pejabat Keuangan BLUD Lunas Dibayar, Oktober 2023
Bendahara Pengeluaran
Kepala UPTD Puskesmas Pangenan Puskesmas Pangenan

dr. Aria Abditianto Arrochimmi Tono Purnomo, A.Md.AK Siti Roaetin, S.TR. Keb
NIP. 19780803 200801 1 004 NIP. 19790710 200902 1 001 NIP. 19771031 200801 2 006
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN : PERSALINAN DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL NON KAPITASI
UPTD PUSKESMAS PANGENAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

JUMLAH JASPEL PAJAK JUMLAH JASPEL NO

NO NAMA NIP
SEBELUM PAJAK PPH Ps 21 SETELAH PAJAK REKENING

1 Nurkomariah, SST 19661219 198412 2 001 Rp 2,520,000 Rp 189,000 Rp 2,331,000 0075894201100

2 Umi Fauziati, A.Md.Keb 19720723 199303 2 007 Rp 2,520,000 Rp 31,500 Rp 2,488,500 0313200071850

3 Citra Indah, A.Md.Keb 19740404 200604 2 020 Rp 630,000 Rp - Rp 630,000 0060019606100

- -

JUMLAH TOTAL Rp 5,670,000 Rp 220,500 Rp 5,449,500

Terbilang : Empat Juta Empat Ratus Sepuluh Ribu Rupiah

Cirebon, Oktober 2022

Pejabat Keuangan BLUD Bendahara Pengeluaran BLUD
UPTD Puskesmas Pangenan UPTD Puskesmas Pangenan

TONO PURNOMO, A.Md.AK SITI ROAETIN, S.Tr.Keb

NIP. 19790710 200902 1 001 NIP. 19771031 200801 2 006

Menyetujui
Pimpinan BLUD
UPTD Puskesmas Pangenan

dr. ARIA ABDITIANTO ARROCHIMMI

NIP. 19780803 200801 1 004
Rp 5,670,000
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON MODEL U : XVI
DINAS KESEHATAN Tanggal : /10/2022
No BKU : .................................................
Pasal : 1.02.1.02.01.16.40.5.2.1.02.02

KWITANSI ( TANDA PEMBAYARAN )

TELAH TERIMA DARI BENDAHARA PENGELUARAN BLUD
UPTD PUSKESMAS PANGENAN

BANYAKNYA Lima Juta Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Rp 5,670,000
Yaitu Untuk : Pembayaran Jasa Pelayanan Tenaga Kesehatan Non Kapitasi JKN : Persalinan Di Praktek Mandiri Bidan Bulan Agustus 2022
Dengan Rincian 9 x Persalinan x Rp 630.000,- AN Nurkomariah, S.ST dkk

Mengetahui Menyetujui Lunas dibayar, Oktober 2022 Cirebon, Oktober 2022

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran BLUD Yang menerima

dr.Aria Abditianto Arrochimmi dr. Endang Rahayu Fuji Lestary Siti Roaetin, S.Tr.Keb Nurkomariah, S.ST
NIP. 19780803 200801 1 004 NIP. 19921126 201903 2 012 NIP. 19771031 200801 2 006 NIP. 19661219 198412 2 000
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN 5 % PERSALINAN DI BIDAN PRAKTEK MANDIRI
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL NON KAPITASI
UPTD PUSKESMAS PANGENAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

JASA JUMLAH TANDA

NO NAMA JABATAN GOL PPH 21
PERSALINAN DITERIMA TANGAN

1 dr. Endang Rahayu Fuji Lestary Dokter III b Rp 63,000 15% Rp 9,450 Rp 53,550 1

2 dr. Denok Pujiasih Dokter X Rp 63,000 5% Rp 3,150 Rp 59,850 2

3 dr. Dwi Woro Pangesti NAK Dokter Honorer Rp 63,000 0% Rp - Rp 63,000 3

JUMLAH Rp 189,000 Rp 12,600 Rp 176,400

Terbilang : Seratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah

Menyetujui
Pimpinan BLUD Pejabat Keuangan BLUD Lunas Dibayar, Oktober 2023
Bendahara Pengeluaran
Kepala UPTD Puskesmas Pangenan Puskesmas Pangenan

dr. Aria Abditianto Arrochimmi Tono Purnomo, A.Md. AK Siti Roaetin, S.TR. Keb
NIP. 19780803 200801 1 004 NIP. 19790710 200902 1 001 NIP. 19771031 200801 2 006
Rp 189,000
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN : PERSALINAN DI PONED
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL NON KAPITASI
UPTD PUSKEMAS PANGENAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

NO NAMA JABATAN GOL JUMLAH PAJAK PPh 21 JML DITERIMA

1 dr. Endang Rahayu Dokter III B Rp 385,875 5% Rp 19,294 Rp 366,581

2 dr. Denok P Dokter X Rp 385,875 5% Rp 19,294 Rp 366,581

3 dr. Dwi Woro P Dokter Rp 385,875 5% Rp 19,294 Rp 366,581

4 Nurkomariah Bidan IV a Rp 373,013 15% Rp 55,952 Rp 317,061

5 Tri Hermiyati Bidan Rp 233,376 5% Rp 11,669 Rp 221,707

6 Maryati Bidan Rp 194,481 5% Rp 9,724 Rp 184,757

7 Likhatun Bidan Rp 194,481 5% Rp 9,724 Rp 184,757

8 Irma Dianita Bidan Rp 168,550 5% Rp 8,428 Rp 160,123

9 Elina Bidan Rp 155,585 5% Rp 7,779 Rp 147,806

10 Neni Setiani Bidan Rp 142,619 5% Rp 7,131 Rp 135,488

11 Rahmania Bidan Rp 142,619 5% Rp 7,131 Rp 135,488

12 Naely Zulfa Bidan Rp 129,654 5% Rp 6,483 Rp 123,171

13 Sri wulan Bidan Rp 129,654 5% Rp 6,483 Rp 123,171

14 Winda Bidan Rp 129,654 5% Rp 6,483 Rp 123,171

15 Cuci enatin Bidan Rp 128,625 15% Rp 19,294 Rp 109,331

16 Siti Roaetin Bidan Rp 128,625 5% Rp 6,431 Rp 122,194

17 Citra Indah Bidan Rp 192,938 0% Rp - Rp 192,938

18 Atikah Bidan Rp 64,313 15% Rp 9,647 Rp 54,666

19 Eka Citra L Bidan Rp 128,625 0% Rp - Rp 128,625

20 Umi F Bidan Rp 64,313 5% Rp 3,216 Rp 61,097

JUMLAH Rp 3,858,750 Rp 233,454 Rp 3,625,295

Menyetujui Pembuat Daftar

Pimpinan BLUD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala UPTD Puskesmas Pangenan UKP/Kefarmasian/Laboratorium

dr. Aria Abditianto Arrochimmi dr. Endang Rahayu Fuji Lestary

NIP. 19780803 200801 1 004 NIP. 19921126 201903 2 012
ONED
ASI

TANDA TANGAN

1
Rp 3,858,750 42% TIM PONED Rp 1,620,675 Rp162,068
2
20% BIDAN DESA Rp 771,750 IDR 64,313
3
30% DOKTER & KAPUS Rp 1,157,625 Rp385,875
4
8% BIKOR Rp 308,700 64313
5
100%
6

10

11

12

13

14

15

17

18

19
 21

22

Rp 3,858,750

Pembuat Daftar
Pelaksana Teknis Kegiatan
farmasian/Laboratorium

dang Rahayu Fuji Lestary

9921126 201903 2 012
Rp385,875 Rp385,875

Rp373,013
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN : TINDAKAN PRA RUJUKAN PERSALINAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL NON KAPITASI
UPTD PUSKEMAS PANGENAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022
JUMLAH 787500

NO NAMA JABATAN GOL JUMLAH PAJAK PPh 21 JML DITERIMA

1 dr. Endang Rahayu Dokter III B Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

2 dr. Denok P Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

3 dr. Dwi Woro P Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

4 Nurkomariah Bikor IV A Rp 56,250 15% Rp 8,438 Rp 47,813

5 Tri Hermiyati Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

6 Maryati Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

7 Likhatun Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

8 Irma Dianita Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

9 Elina Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

10 Neni Setiani Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

11 Rahmania Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

12 Naely Zulfa Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

13 Sri wulan Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

14 Winda Bidan Rp 56,250 5% Rp 2,813 Rp 53,438

JUMLAH Rp 787,500 Rp 45,000 Rp 742,500

Menyetujui Pembuat Daftar

Pimpinan BLUD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala UPTD Puskesmas Pangenan UKP/Kefarmasian/Laboratorium
dr. Aria Abditianto Arrochimmi dr. Endang Rahayu Fuji Lestary
NIP. 19780803 200801 1 004 NIP. 19921126 201903 2 012
SA PELAYANAN : TINDAKAN PRA RUJUKAN PERSALINAN
MINAN KESEHATAN NASIONAL NON KAPITASI
UPTD PUSKEMAS PANGENAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022

TANDA TANGAN

10

11

12

13

14

Pembuat Daftar
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
UKP/Kefarmasian/Laboratorium
dr. Endang Rahayu Fuji Lestary
NIP. 19921126 201903 2 012
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN : RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL NON KAPITASI
UPTD PUSKEMAS PANGENAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022
JUMLAH 5940000

NO NAMA JABATAN GOL JUMLAH PAJAK PPh 21

1 dr. Endang Rahayu Dokter Umum III B Rp 891,000 5% Rp 44,550

2 dr. Denok Pujiasih Dokter Umum Rp 891,000 5% Rp 44,550

3 dr. Dwi Woro PNAK Dokter Umum Sukwan Rp 891,000 5% Rp 44,550

4 Saeni Perawat Sukwan 5% Rp 18,505

Rp 370,108
5 Lasmanawati Perawat Sukwan 5% Rp 17,477
Rp 349,546
6 Evan Didi Fauzi Perawat Sukwan 5% Rp 16,449
Rp 328,985
7 Umayah Perawat Sukwan 5% Rp 17,477
Rp 349,546
8 Aniv. S Perawat Sukwan 5% Rp 16,449
Rp 328,985
9 Faisal Amin Perawat Sukwan 5% Rp 16,449
Rp 328,985
10 Widodo Kharis M Perawat Sukwan 5% Rp 15,421
Rp 308,423
11 Roidah Perawat Sukwan 5% Rp 15,421
Rp 308,422
12 Tono Purnomo Analis IIIB 5% Rp 10,395
Rp 207,900
13 Sumarni Analis Sukwan 5% Rp 10,395
Rp 207,900
14 Nurheni Perawat Sukwan 5% Rp 8,910
Rp 178,200

JUMLAH Rp 5,940,000 Rp 297,000

Menyetujui Pembuat
Pimpinan BLUD Pejabat Pelaksana
Kepala UPTD Puskesmas Pangenan UKP/Kefarmasian
dr. Aria Abditianto Arrochimmi dr. Endang Raha
NIP. 19780803 200801 1 004 NIP. 19921126
 PELAYANAN : RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA
N KESEHATAN NASIONAL NON KAPITASI
PUSKEMAS PANGENAN
N AGUSTUS TAHUN 2022

JML DITERIMA TANDA TANGAN

Rp 846,450 1

Rp 846,450 2

Rp 846,450 3

Rp 351,603 4

Rp 332,069 5

Rp 312,536 6

Rp 332,069 7

Rp 312,536 8

Rp 312,536 9

Rp 293,002 10

Rp 293,001 11

Rp 197,505 12

Rp 197,505 13

Rp 169,290 14

Rp 5,643,000
Rp 5,940,000

Pembuat Daftar
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
UKP/Kefarmasian/Laboratorium
dr. Endang Rahayu Fuji Lestary
NIP. 19921126 201903 2 012
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN : KELUARGA BERENCANA (KB)
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL NON KAPITASI
UPTD PUSKESMAS PANGENAN
BULAN AGUSTUS TAHUN 2022
675000

NO NAMA JABATAN GOL JUMLAH PAJAK PPh 21 JML DITERIMA

1 Dewi Umi Bidan Rp 236,250 5% Rp 11,813 Rp 224,438

2 Novitasari Bidan Rp 168,750 5% Rp 8,438 Rp 160,313

3 Nurkomariah Bidan Rp 270,000 5% Rp 13,500 Rp 256,500

JUMLAH Rp 405,000 Rp 33,750 Rp 641,250

Menyetujui Pembuat Daftar

Pimpinan BLUD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala UPTD Puskesmas Pangenan UKP/Kefarmasian/Laboratorium

dr. Aria Abditianto Arrochimmi dr. Endang Rahayu Fuji Lestary

NIP. 19780803 200801 1 004 NIP. 19921126 201903 2 012
 ANA (KB)
TASI

TANDA TANGAN

Rp675,000

embuat Daftar
aksana Teknis Kegiatan
rmasian/Laboratorium

g Rahayu Fuji Lestary

21126 201903 2 012
 REKAPITULASI DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN LANGSUNG NON KAPITASI JKN
BLUD UPTD PUSKESMAS PANGENAN
BULAN SEPTEMBER 2022

JENIS LAYANAN PPH 21

JUMLAH SEBELUM
NO NAMA JUMLAH DITERIMA
PAJAK
PMB 5% PMB PONED PRA RUJUKAN RANAP KB % Rp

1 dr. Endang Rahayu Fuji Lestary 63,000 385,875 56,250 891,000 1,396,125 5% 69,806.25 1,326,319
2 dr. Denok Pujiasih 63,000 385,875 56,250 891,000 1,396,125 5% 69,806.25 1,326,319
3 dr. Dwi Woro Pangesti NAK 63,000 385,875 56,250 891,000 1,396,125 5% 69,806.25 1,326,319
4 Nurkomariah, S.ST 2,520,000 373,013 56,250 270,000 699,263 15% 104,889.45 594,374
5 Atikah, S.Tr.Keb 64,313 64,313 15% 9,646.88 54,666
6 Cuci Enatin, S.Tr.Keb 128,625 128,625 15% 19,293.75 109,331
7 Umi Fauziati, A.Md.Keb 2,520,000 64,313 64,313 5% 3,215.65 61,097
8 Siti Roaetin, S.Tr.Keb 128,625 128,625 5% 6,431.25 122,194
9 Citra Indah, A.Md.Keb 630,000 192,938 192,938 0% - 192,938
10 Sri Hati, A.Md.Keb - - - -
11 Eka Citra Lestari, A.Md.Keb 128,625 128,625 0% - 128,625
12 Tri Hermiyati, A.Md.Keb 233,376 56,250 289,626 5% 14,481.30 275,145
13 Maryati, A.Md.Keb 194,481 56,250 250,731 5% 12,536.55 238,194
14 Likhatun, A.Md.Keb 194,481 56,250 250,731 5% 12,536.55 238,194
15 Irma Dianita, A.Md.Keb 168,550 56,250 224,800 5% 11,240.01 213,560
16 Elina, A.Md.Keb 155,585 56,250 211,835 5% 10,591.74 201,243
17 Neni Setiani, A.Md.Keb 142,619 56,250 198,869 5% 9,943.47 188,926
18 Rahmania, A.Md.Keb 142,619 56,250 198,869 5% 9,943.47 188,926
19 Naely Zulfa, A.Md.Keb 129,654 56,250 185,904 5% 9,295.20 176,609
20 Sri wulan, A.Md.Keb 129,654 56,250 185,904 5% 9,295.20 176,609
 JENIS LAYANAN PPH 21
JUMLAH SEBELUM
NO NAMA JUMLAH DITERIMA
PAJAK
PMB 5% PMB PONED PRA RUJUKAN RANAP KB % Rp

21 Winda Sari, A.Md.Keb 129,654 56,250 185,904 5% 9,295.20 176,609

22 Saeni, A.Md.Kep 370,108 370,108 5% 18,505.40 351,603
23 Lasmanawati, A.Md.Kep 349,546 349,546 5% 17,477.30 332,069
24 Evan Didi Fauzi, A.Md.Kep 328,985 328,985 5% 16,449.25 312,536
25 Umayah, A.Md.Kep 349,546 349,546 5% 17,477.30 332,069
26 Aniv. S, A.Md.Kep 328,985 328,985 5% 16,449.25 312,536
27 Faisal Amin, A.Md.Kep 328,985 328,985 5% 16,449.25 312,536
28 Widodo Kharis M, A.Md.Kep 308,423 308,423 5% 15,421.15 293,002
29 Roidah, A.Md.Kep 308,422 308,422 5% 15,421.10 293,001
30 Dewi Umi Indriyani, A.Md.Keb 236,250 236,250 5% 11,812.50 224,438
31 Novitasari, A.Md.Keb 168,750 168,750 5% 8,437.50 160,313
32 Tono Purnomo, Amd.AK 207,900 207,900 5% 10,395.00 197,505
33 Sumarni, Amd.AK 207,900 207,900 5% 10,395.00 197,505
34 Nurheni, Amd.Kep 178,200 178,200 5% 8,910.00 169,290
JUMLAH 5,670,000 189,000 3,858,750 787,500 5,940,000 675,000 11,450,250 645,654 10,804,595 11,450,250

Terbilang : Sebelas Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah

Menyetujui Pembuat Daftar

Pimpinan BLUD Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Keuangan BLUD Lunas dibayar, Oktober 2022
UPTD Puskesmas Pangenan UKP/Kefarmasian/Laboratorium UPTD Puskesmas Pangenan Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Aria Abditianto Arrochimmi dr. Endang Rahayu Fuji Lestary Tono Purnomo, A.Md.AK Siti Roaetin, S.Tr.Keb
NIP. 19780803 200801 1 004 NIP. 19921126 201903 2 012 NIP. 19790710 200902 1 001 NIP. 19771031 200801 2 006