KLASIFIKASI

MB
PB

KARTU PENDERITA
PROPINSI : NUSA TENGGARA BARAT
KABUPATEN/KOTA : DOMPU
KECAMATAN : DOMPU TI

PUSKESMAS : DOMPU TIMUR MDT MULAI TGL :

TERDAFTAR TGL : DINYATAKAN RFT TGL :
NOMOR TERDAFTAR : MENINGGAL TGL :
DEFAULT TGL :
PINDAH TGL :

IBU KANDUNG
KETERANGAN TENTANG PENDERITA

NAMA : ALAMAT : (RT. /RW. )

JENIS KELAMIN : L / P DESA :
UMUR : KECAMATAN : DOMPU TIMUR
TEMPAT LAHIR : KABUPATEN/KOTA : DOMPU
SUKU : PEKERJAAN :

CARA PENEMUAN

PEMBERITAHUAN
SUKA RELA PEMBERITAHUAN KAMBUH / RELAPS
PEMERIKSAAN KONTAK PINDAH DARI
PEMERIKSAAN ANAK SSEKOLAH MASUK KEMBALI SETELAH
DEFAULT
CHASE SURVAI / AKTIF LAIN GANTI TIPE
SURVAI LAIN / AKTTIF LAIN

Bentuk Kelainan Kulit Pertama RIWAYAT PENYEKIT

KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK :

PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA / TIDAK )
SUDAH PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK )
KETERANGAN : .....................................................................................................................
..............
............................................................................................................
.........
.......................................................................................................
..............