Mal

METODE KONTRASEPSI
25
TANGGAL
26
RENCANA
27
PELAKSANAAN
28
Catatan Khusus:
KARTU IBU Nama / Kode Puskesmas :
Nomor Registrasi Ibu :

Kondom
Pil IDENTITAS IBU
Suntik Nama Lengkap Ibu : NIK : Posyandu :
AKDR Nama Suami : NKK : Nama Kader :
Implant Tanggal lahir : Umur : Disabilitas :
MOW
Alamat domisili : RT/RW : Tgl Register :
MOP
Desa/Kelurahan : Kecamatan : Telp/HP :
Kab/Kota : Provinsi :
PEMANTAUAN PPIA (UNTUK IBU HAMIL YANG POSITIF)
Pendidikan Ibu : Agama :
HASIL DETEKSI DINI
Pekerjaan Ibu : Pembiayaan : JKN / Jampersal / Asuransi kesehatan lain / Mandiri
1. Jenis Screening Test Tgl Screening / Kode Specimen Hasil Screening*
Test*
HBsAg Reaktif Non Reaktif
RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN/DOKTER SAAT K1
HIV Reaktif Non Reaktif
Gravida : Tanggal Periksa : Tinggi Badan : cm Catatan Khusus:
Sifilis Reaktif Non Reaktif
Partus : Tanggal HPHT : LILA : cm
2. Ibu Hamil dirujuk untuk tata laksana:
Abortus : Taksiran Persalinan : Status Gizi : KEK/Normal
HIV Tgl masuk PDP: Tgl Mulai Arv:
Hidup : Tgl. Persalinan Sebelumnya : Buku KIA : Memiliki/Tidak
Sifilis Ditangani: Ya / Tidak Diobati Adequat: Ya / Tidak
BB Sebelum hamil : Golongan Darah, Rhesus : A/B/AB/O
Hepatitis B Dirujuk: Ya / Tidak Pos/Neg
3. Pasangan mengetahui status HIV : Ya / Tidak BB Saat ini :
4. Pasangan diperiksa Sifilis : Ya / Tidak
5. Faskes Rujukan : Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Riwayat persalinan sebelumnya : Prematur / BBLR / Kelainan Kongenital
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HEPATITIS
Riwayat Penyakit Kronis
B
: dan Alergi
1 Tanggal / Jam Pemberian: HBO: HBIG: DPT/HB1:
Riwayat penyakit menular : TB / HIV / Hepatitis / Sifilis / Malaria / lainnya sebutkan:
DPT/HB2: DPT/HB3:
Riwayat KB :
2 Pemeriksaan bayi HBsAg Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif
(9-12 bulan):
Anti HBs Tanggal: Hasil: Reaktif / Non Reaktif
RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor darah/ Gol darah
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU HIV
1 2 3 4 5 6
JENIS PEMANTAUAN TANGGAL HASIL
Bidan Pustu Suami Suami Suami
Pemberian ARV
Dr. Umum Puskesmas Keluarga Keluarga Keluarga
DBS EID pada usia 6-8 Minggu Reaktif Non Reaktif
Dr. Spesialis PMB Teman Teman Teman
Konfirmasi EID dalam 12 bulan Reaktif Non Reaktif
RSIA Tetangga Lain-lain Lain-lain
Pemeriksaan balita terdeteksi HIV (serologis)
Reaktif Non Reaktif RS Lain-lain Tidak ada Tidak ada
(Bayi usia >=9 bulan atau anak balita)
Balita HIV masuk perawatan PDP Klinik Tidak ada

Balita HIV mendapat pengobatan ARV

PEMERIKSAAN DOKTER TM1
PEMERIKSAAN FISIK USG
PEMANTAUAN BAYI DARI IBU SIFILIS
Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal / Tidak
Bayi dari ibu Sifilis dirujuk Ya / Tidak
Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal / Tidak
Bayi <2 tahun diperiksa Sifilis Ya / Tidak Hasil: Reaktif/Non Reaktif
Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal / Tidak
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal / Tidak
Gigi/mulut : Normal / Tidak Tungkai : Normal / Tidak

GS (Gestational Sac )
CRL (Crown-rump-Length)
DJJ (denyut Jantung janin )
Sesuai usia kehamilan
Taksiran persalinan
: Cm
: Cm
: dpm
: mgg
:
Skrining Preeklamsi :

KESIMPULAN :

REKOMENDASI : ANC dapat dilanjutkan di FKTP / Rujuk FKRTL

 PERAWATAN SELAMA HAMIL (ANTE NATAL CARE OLEH BIDAN )
PEMERIKSAAAN LABO- INTEGRASI PROGRAM
REGISTER PELAYANAN RATORI- SKRINING KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
IBU BAYI UM PMTCT MALARIA TB
COVID-19

Kelambu berinsektisida*
TATA

Refleks Patella (+/-)

Catat di Buku KIA*

KON-

Skrinng anamnesis*

Terkonfirmasi
ARV Profilaksis***
Glucosa urine (+/-)
Hemoglobin (gr/dl)
Kepala thd PAP3)

PMT Bumil KEK

No. LAKSANA KETERANGAN

Jumlah Janin5)
Usia Kehamilan

Ikut tkelas ibu

Periksa Dahak*

Perdarahan
DJJ (x/menit)

Puskesmas
Fe (tab/botol)

Pulang (H/M)
Presentasi4)

RSIA/RSB
SELING

Malaria (+/-)
Status Gizi2)
Trimester ke

TD (mmHg)

Injeksi Td*
TBJ (gram)

Tiba (H/M)
Lain-lain

Lain-lain
Kontak Erat
Sifilis (+/-)
LILA (cm)
AWAL

Obat***

Obat***

Abortus
TFU (cm)

HBsAg*
HIV (+/-)

TBC (+/-)

Suspek

Infeksi
BB (kg)

Sehat

Klinik
JKN*

HDK

KPD

RS
Tgl Keluhan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

* : ✓ Jika ya/dilakukan
X Jika tidak 1.Cara Masuk : 2.Status Gizi : 5.Jumlah Janin : Obat ARV
APS : Atas Permintaan Sendiri LILA < 23,5 cm : KEK (K) T/G : Tunggal/Ganda ZDV | NVP | TC
PEMERIKSAAN DOKTER TM3 PEMERIKSAAN FISIK USG
** : ✓ Pada salah satu kolom
Dr : Rujukan dokter LILA > 23,5 cm : Normal (N)
Bd : Rujukan bidan 6.Status Imunisasi : Obat Malaria Konjungtiva : Normal / Tidak THT : Normal/tidak GS (Gestational Sac ) : Cm
*** : Tulis nama obat yang diberikan
Dn : Rujukan Dukun 3.Kepala Terhadap PAP : Td0, Td1, Td2, Td3, Td4, Td5 ART : Artesunat
Pol : Rujukan Polindes Masuk :M AMO : Amodiakuin Sklera : Normal / Tidak Jantung : Normal/tidak CRL (Crown-rump-Length) : Cm
Pst : Rujukan Pustu Belum Masuk : BM 7.Gula darah puasa : KIN : Kina
Pk : Rujukan Puskesmas + : > 140 mg/dl Kulit : Normal / Tidak Paru : Normal/tidak DJJ (denyut Jantung janin ) : dpm
RB : Rumah Bersalin 4.Presentasi : - : < 140 mg/dl
RSIA : RS Ibu dan Anak KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang Obat TB :
Leher : Normal / Tidak Perut : Normal/tidak Sesuai usia kehamilan : mgg
LLO : Letak Lintang/Obligue R : Rifampisin
H : INH Gigi/mulut Normal / Tidak Tungkai : Normal/tidak Taksiran persalinan :
Z : Pyrazinamid
E : Etahmbutol Hb.........................................gr/dl
Pemeriksaan Laboratorium Gula darah puasa.................................mg/dl
Gula darah 2 jam PP..............................mg/dl
MASA PERSALINAN
Rencana : Gizi / Kebidanan / Anak / Penyakit dalam /
Neurologi / THT / Psikiatri / lain-lain

Konsultasi Lanjut
Rekomendasi : ANC di FKTP / Rujuk FKTRL
TANDA INTEGRASI
PELAYANAN KOMPLIKASI** DIRUJUK KE** KEADAAN
VITAL PROGRAM

Catat di Buku KIA*

Anti Malaria***
TATA

Pula ng (H/M)
Fe (tab/botol)

CD4 (kopi/ml)

RSIA/RSB
Anti TB***
TD (mmHg)
TGL HARI KE/KF KLASIFIKASI

Tiba (H/M)
Lainnya

Lainnya
Infeksi
Suhu ºC LAKSANA

Klinik
Vit. A*

HDK

PKM
ARV

PPP

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung

PRESENTASI
bokong dahi muka kaki campuran
TEMPAT rumah polindes pustuUsia puskesmas : RB RSIA RS
minggu
PENOLONGPERSALINAN keluargaTANGGAL
dukun JAM bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada
CARA PERSALINAN Normal Vacum Forceps Sectio Caesaria

MANAJEMEN AKTIF KALA III Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat Masase Fundus Uteri

PELAYANAN IMD < 1 jam / > 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA

INTEGRASI PROGRAM ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** :

KOMPLIKASI Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya

KUNJUNGAN NIFAS (KF) Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk KF KF 2 : 3 -
DIRUJUK KE
7 hari * : ✓ Jika ya/dilakukan ** : ✓ Pada salah satu kolom *** : Tulis nama obat yang diberikan
KF 3 : 8 - 28 hari X Jika tidak
KF 4 : 29-42 hari