BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

FORMULIR ISIAN PEGAWAI
(UNTUK CPNS DAN PNS)
PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kepada Petugas yang menangani administrasi
kepegawaian pada unit kerja saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawabab yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.
4. Penulisan tanggal menggunakan format DD-MM-YYYY
5. Isilah data selengkap-lengkapnya dan sebenar-benarnya.
6. Selamat bekerja dan terimakasih.

1. PROFILE PEGAWAI

1. Nama Lengkap (tanpa gelar) :

2. Gelar kesarjanaan (depan) : Depan Belakang
4. NIP Lama :
5. NIP Baru :
6. Gol/pangkat : /
7. TMT Golongan : Tgl Bln Thn
8. Tempat/ tanggal lahir :
9. Jenis Kelamin : 1. Laki – laki 2. Perempuan
10. Agama :
11. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
12. Status Kepegawaian : 1. CPNS 2. PNS
13. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Daerah 2. PNS Pusat DPK 3. PNS Pusat DPB
14. Masa Kerja : Thn Bln
15. Kedudukan pegawai : 1. Aktif 2. CLTN 3. Perpanjangan CLTN 4. Tugas Belajar
5. Pemberitahuan Sementara 6. Penerima Uang Tunggu
7. PNS yang dinyatakan hilang 8. Pejabat Negara
16. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
17. Alamat Rumah :

Rt : Rw: Kel. :
Kec. : Kab. :
Prov : Kode Pos :
Telp : HP :
18. No. KARPEG :
19. No. kartu ASKES :
20. No. Kartu TASPEN :
21. No. KARIS/KARSU :
22. NPWP :
23. No. Kartu Keluarga :
24. No. KTP :

2. DATA UNIT KERJA

1. Unit Kerja :
2. Alamat Unit Kerja :
Halaman 1 dari 9 halaman
 Rt : Rw: Kel. :
Kec. : Kab. :
Prov : Kode Pos :
Telp : Fax :

3. DATA PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nomor SK CPNS : Tgl SK :

2. Gol/Pangkat : TMT :
3. Nama Sekolah :
4. Jurusan :
5. Tahun Lulus : Tingkat Ijasah/Pendidkan :

4. DATA PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Nomor SK PNS : Tgl SK :

2. Gol/Pangkat : TMT :
3. Sumpah PNS : 1. Belum 2. Sudah

5. DATA GAJI

1. No. SK. Gaji Berkala : Tgl SK :

2. TMT Gaji Berkala :
3. Gaji Pokok : Rp

6. JABATAN TERAKHIR

1. Nomor SK Jabatan : Tgl SK :

2. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Umum 3. Fungsional Tertentu
4. Pejabat Negara
3. Esselon : 1. Ia 2. Ib 3. IIa 4. IIb 5. IIIa 6. IIIb 7. IVa 8. IVb
9. Non Esselon
4. Jabatan :
5. TMT Jabatan : Tgl. Bln. Thn.
6. Nomor SK Pelantikan : Tgl SK :
7. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum Angka Kredit :

7. DATA PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Pendidikan Terakhir : Jurusan :

2. Nama sekolah :
3. No. Ijasah : Tgl. :

8. DATA MUTASI

1. No. SK Mutasi :
2. Tanggal :
3. Mutasi :
Halaman 2 dari 9 halaman
4. TMT. Mutasi :
5. Status Mutasi :
6. Keterangan :

9. RIWAYAT JABATAN

Unit Kerja Jenis Jabatan Nama Jabatan Eselon TMT. Surat Keptusan
Jabatan Pejabat Yang Nomor Tanggal
Menetapkan
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural

Halaman 3 dari 9 halaman

 RIWAYAT KEPANGKATAN

NO PANGKAT TMT. GOL PEJABAT YG. MENETAPKAN NO & TGL. SURAT KEPUTUSAN KETERANGAN
813.3/055-BANG.1/BKD CPNS
1. II/c 01 – 01 - 2011 BUPATI BARITO KUALA
03 – 01 - 2011
821.2/02-BANG.1/BKD/2012 PNS
2. II/c 01 – 11 - 2012 BUPATI BARITO KUALA
01 – 11 - 2012
823/168-SI.2/BKD PILIHAN DIPERCEPAT
3. II/d 01 – 04 - 2014 BUPATI BARITO KUALA
01 – 04 - 2014
823.2/262-SI.2/BAPEGDIKLAT PILIHAN DIPERCEPAT
4. III/a 01 – 04 - 2017 BUPATI BARITO KUALA
01 – 04 - 2017

10. DATA ANAK

NAMA ANAK STATUS TUNJANGAN KELUARGA

STATUS
TEMPAT & TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TERTINGGI KETERANGAN
KELUARGA
JENIS KELAMIN PEKERJAAN
ANAK KANDUNG 1. QAIRA ALMIRA SHASMECKA MASUK ANAK KANDUNG
DARI ISTRI BARITO KUALA, 19 – 05 – 2013 TK
PEREMPUAN BELUM BEKERJA

2. M. RAFIF ARKHA REYNDRA MASUK ANAK KANDUNG

BARITO KUALA, 04 – 04 – 2016 BELUM SEKOLAH
LAKI - LAKI BELUM BEKERJA

11. DATA ORANG TUA (KANDUNG)

DATA ORANG TUA KANDUNG

STATUS NAMA ORANG TUA PEKERJAAN

KELUARGA TEMPAT & TGL. LAHIR ALAMAT TEMPAT TINGGAL
AYAH NORMAN. S POLRI ( PENSIUNAN )
AMUNTAI, 19 – 07 – 1959 JL. JEND. SUDIRMAN NO.007 RT.13
RW.001 KEL. ULU BENTENG KEC.
MARABAHAN 70513

IBU SITI JAMIAH IBU RUMAH TANGGA

MARABAHAN, 03 – 02 – 1961 JL. JEND. SUDIRMAN NO.007 RT.13
RW.001 KEL. ULU BENTENG KEC.
MARABAHAN 70513

DATA ISTRI

STATUS NAMA STATUS TUNJANGAN KELUARGA KETERANGAN

KELUARGA TEMPAT & TGL. LAHIR PENDIDIKAN UMUM TERTINGGI
TGL. PERKAWINAN PEKERJAAN
ISTRI PERTAMA FITRIA FATMAWATI, AM.KEB DAPAT
MARABAHAN, 28 – 08 – 1989 D.III KEBIDANAN
29 – 06 - 2012 CPNS

12. DATA SAUDARA KANDUNG

Nama saudara Tempat Tanggal Pekerjaan NIP Jenis Pendidikan

Kandung Lahir Lahir (Jika PNS) Kelamin Umum

Halaman 4 dari 9 halaman

 13. DATA SAUDARA IPAR (SAUDARA KANDUNG ISTRI/SUAMI)

Nama saudara Tempat Tanggal Pekerjaan NIP Jenis Pendidikan

Kandung Lahir Lahir (Jika PNS) Kelamin Umum

M. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

Tingkat NAMA SEKOLAH NO. STTB

NO JURUSAN
Pendidikan NAMA KEP. SEKOLAH TAHUN LULUS
SDN ULU BENTENG 2 No.15 Dd 015156
1. SD
NOORLIANSYAH 10 – 06 - 1998
SLTP NEGERI 3 MARABAHAN No. 15 DI 2198352
2. SLTP
DRS. SUHAIMI 23 – 06 - 2001
SMA NEGERI 1 MARABAHAN No. DN.15 Mu 0331261
3. SMA IPA
M. SYADIKIN. K, S.Pd 14 – 06 - 2004
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN No. 180454
4. D-III / SM / AKA D-III KEPERAWATAN
MAHARSO, SKM, M. Kes 01 – 10 - 2007

14. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Diklat Tempat Penyelenggara Angkatan Lama Pendidikan STTPL

Tgl. Mulai Tgl. Jam Nomor Tanggal
Selesai

15. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Nama Diklat Tempat Penyelenggara Angkatan Lama Pendidikan STTPL

Tgl. Mulai Tgl. Jam Nomor Tanggal
Selesai

Halaman 5 dari 9 halaman

 16. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Nama Diklat Tempat Penyelenggara Angkatan Lama Pendidikan STTPL

Tgl. Mulai Tgl. Jam Nomor Tanggal
Selesai

17. RIWAYAT KURSUS DIDALAM/DILUAR NEGERI

Nama Kursus Tempat Penyelenggara Angkatan Lama Kursus STTPL

Tgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal
Mulai Selesai

18. RIWAYAT PENATARAN

Nama Penataran Tempat Penyelenggara Angkatan Lama Penataran STTPL

Tgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal
Mulai Selesai

19. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Halaman 6 dari 9 halaman

 Nama Tempat Penyelenggara Angkatan Lama Seminar/ Piagam Kedudukan
Seminar/ Lokakarya/ Simposium
Lokakarya/ Tgl. Tgl. Jam Nomor Tanggal
Simposium Mulai Selesai

20.PENGALAMAN KERJA

Nama Instansi/ Jabatan Lama Kerja

Perusahaan Tahun Bulan

21.KETERANGAN FISIK

Tinggi Badan (Cm)

Berat Badan (Kg)
Rambut
Bentuk Muka
Warna Kulit
No. Celana
No. Baju
No. Sepatu
Kacamata
Ciri Khas (FISIK)
Cacat Tubuh

22.PENUGASAN KELUAR NEGERI

Negara Jenis Pejabat Surat Tugas Waktu

Tujuan Penugasan yang Nomor Tanggal Mulai Sampai
menetapkan

23.CUTI PEGAWAI

Jenis Cuti Lama Cuti Cuti

Tgl. Mulai Tgl. Selesai Diambil (hari) Sisa (hari)
Halaman 7 dari 9 halaman
 24.DP3 ( 2 TAHUN TERAKHIR)

Tahun DAFTAR PENILAIAN Nilai Rata -

Kesetiaan Prestasi T. Jawab Ketaatan Kejujuran Krj. sama Prakarsa Kepemp. Total rata

25.PENGUASAAN BAHASA

BAHASA ASING
Bahasa yang dikuasai Kemampuan
1. Aktif
2. Pasif
1. Aktif
2. Pasif

26. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Tanda Surat Keputusan Asal Perolehan Tahun

Jasa Nomor Tanggal

27. HISTORICAL GOL. RUANG

Pangkat/ TMT Jenis Surat Keputusan Angka Masa Kerja Gaji Unit Kerja
Gol. Pangkat Kenaikan Kredit Gol. Ruang Pokok
Ruang Pangkat Gaji
Nomor Tanggal Tahun Bulan

28. HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

Tingkat Jenis Hukuman Surat Keputusan Lama Hukuman

Hukuman Pejabat yang Nomor Tanggal TMT. TMT.
menetapkan Mulai Selesai
Halaman 8 dari 9 halaman
 29. KEANGGOTAAN ORGANISASI

Jenis Nama Kedudukan Lama Nama Tempat

Organisasi Organisasi Mulai Selesai Pimpinan

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini
adalah benar, jelas dan lengakap menurut keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui : …………................,…………………………………..

Atasan Langsung Diisi Oleh,

…………………………………….. ……………….……………………………..

Halaman 9 dari 9 halaman