PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN KAPUAS HULU

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NIP :

NAMA :

UNIT KERJA :
 Halaman 1 dari 10
MODEL : FIP - 02

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani,harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi kepegawaian pada unit kerja saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

2. Nama Lengkap :
3. Gelar Kesarjanaan : ( di depan nama ) ( di belakang nama )
4. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl Bln Thn
5. Jenis Kelamin : 1. Laki - Laki 2. Perempuan
6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha
7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. TNI
8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB
4. PNS Daerah 5. PNS Pusat DEP lain DPK 6. PNS Pusat DEP lain DPB

9. Kedudukan Pegawai : 1. Aktif 2. CLTN 3. Perpanjangn CLTN

4. Tugas Belajar 5. Pemberhentian Sementara 6. Penerima Uang Tunggu
7. Wajib Militer 8. PNS yang dinyatakan hilang 9. Pejabat Negara
10. Kepala Desa 11. Keberatan Atas hukuman Disiplin 12. Tidak Aktif
13. MPP

10. Bantuan Bapertarum PNS : 1. BUM 2. PUM 3. BM 4. PT Thn

11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
12. Alamat Tempat Tinggal :
RT : RW : Telp : Kode Pos :
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kab/Kota *) : Provinsi :
13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
14. Nomor KARPEG : Nomor Kartu ASKES :
15. Nomor TASPEN : Nomor KARIS/KARSU :
16. N P W P : Nomor KTP :
Nomor KK :

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor Tgl Bln Thn

2. Pejabat Yang Menetapkan :

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor Tgl Bln Thn

4. Pangkat Golongan/Ruang : TMT CPNS : Tgl Bln Thn

 Halaman 2 dari 10

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat Yang Menetapkan :

2. Surat Keputusan PNS : Nomor Tgl Bln Thn

3. Pangkat Golongan/Ruang :

4. T.M.T PNS : Tgl Bln Thn

5. Sumpah / Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat Yang Menetapkan :

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor Tgl Bln Thn

3. Pangkat Golongan/Ruang :

4. T.M.T Pangkat : Tgl Bln Thn

E. KENAIKAN GAJI BERKALA

1. Surat Kenaikan Gaji : Nomor Tgl Bln Thn

2. T.M.T KGB : Tgl Bln Thn Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : Tahun Bulan

3. Kantor Pembayaran Gaji :

F. UNIT KERJA SEKARANG

1. Instansi Induk :

2. Instansi Tempat Bekerja

a. Departemen / Prop *) :

b. Kabupaten / Kota *) :

c. Kecamatan :

d. Desa / Kelurahan *) :

3. Satuan Kerja :

4. Unit Kerja :

4. Lokasi Kerja

a. Provinsi :

b. Kabupaten / Kota *) :

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor Tgl Bln Thn

3. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional Tertentu 3. Jabatan Fungsional Umum

4. Eselon : 1. I.A 2. I.B 3. II.A 4. II.B 5. III.A 6. III.B

7. IV.A 8. IV.B 9. V.A 10. V.B 11. Staff 12. Non Eselon

5. Nama Jabatan :

6. T.M.T Jabatan : Tgl Bln Thn

7. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

 Halaman 3 dari 10

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT GOLONGAN T.M.T PANGKAT
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JBTN NAMA JABATAN ESELON TMT JBT PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
 Halaman 4 dari 10
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Strkturl
5. KORPRI

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA JASA/ SURAT KEPUTUSAN
TAHUN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL
 Halaman 5 dari 10

L. RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NAMA UNIT KERJA PEJABAT YG
PENUGASAN NOMOR SK TANGGAL TGL MULAI TGL SELESAI
MENETAPKAN
SURAT TUGAS SURAT
TUGAS

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH/ NAMA KEPSEK/ STTB
JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTS / PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
 Halaman 6 dari 10

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTP
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTP
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Halaman 7 dari 10

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

TEMPAT LAMA PENDIDIKAN STTP
NAMA DIKLAT PENYELENGGARA
DIKLAT TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Halaman 8 dari 10

V. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah :
2. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl Bln Thn

3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kab/Kota *) : Provinsi :
Telepon : Kode Pos :

1. Nama Ibu :
2. Tempat/Tgl. Lahir : Tgl Bln Thn
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab/Kota *) : Provinsi :
Telepon : Kode Pos :
 Halaman 9 dari 10

W. DATA ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI *) TEMPAT / TGL. LAHIR TGL. KAWIN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

JENIS STATUS PENDIDIKAN

NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN UMUM
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Bukan Anak Kandung 2. Tidak

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI Putussibau , 2022

ATASAN LANGSUNG

NIP : NIP :