-1-

Model : FIP - 01

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

( KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAKAN )

PERHATIAN :
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/ CETAK
2. Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani administrasi Kepegawaian
pada Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan jawaban pada pertanyaan yang tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 1 9 8 0 0 4 1 2 2 0 0 5 0 2 1 0 0 8

2. Nama Lengkap : WAHID HIDAYAT, S.Pd., M.Pd.

3. Gelar Kesarjanaan : ……………………………………………. (Didepan Nama) S.Pd., M.Pd. (Dibelakang Nama)

4. Tempat/ Tgl. Lahir : BANTAENG Tgl 1 2 Bln 0 4 Thn 1 9 8 0

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 5. ABRI

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP.LAN DPK
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat DEP.LAN DPB
7. ABRI yang ditugaskan Karyakan

9. Jenis Jabatan : 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Nonstruktural 5. KORPRI

10. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementara 09. Pejabat Negara
02. CLTN 06. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Negara
03. Perpanjangan CLTN 07. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan
04. Tugas Belajar 08. PNS yang dinyatakan hilang disiplin sesuai PP 30/1980

11. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

12. Alamat Tempat Tinggal : JALAN HASANUDDIN NO. 1

RT. :: 001 RW. : 004 Telp./HP : 085256951111 Kode pos : 92451
Desa/Kelurahan *) : BONTO ATU Kecamatan : BISSAPPU
Kab/Kota *) : BANTAENG Propinsi : SULAWESI SELATAN

13. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

14. Nomor KARPEG : KR.IV-0715/ KARPEG/ C-58/ 2006 (No.M140500) Nomor Kartu ASKES : 0000128302367

15. Nomor Kartu TASPEN : 580035721 Mulai Jadi Peserta 01-02-2005 Nomor KARIS/KARSI : ……....………………………………………….

16. N P W P : 57.115.766.8.807.000

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor 11 Tgl 1 6 Bln 0 3 Thn 2 0 0 5

2. Pejabat Yang menetapkan : BUPATI BANTAENG

3. Surat Keputusan CPNS : Nomor 813.3-21  Tgl 1 9 Bln 0 3 Thn 2 0 0 5

4. Pangkat/ Gol. Ruang : PENATA MUDA / III a

5. T.M.T CPNS : Tgl 0 1 Bln 0 2 Thn 2 0 0 5 Masa Kerja :0 Tahun :0 Bulan

*)Coret yang tidak perlu

 -2-
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : BUPATI BANTAENG

2. Surat Keputusan : Nomor 821.13/45/ BKD Tgl 1 7 Bln 0 4 Thn 2 0 0 6

3. Pangkat/ Gol. Ruang : PENATA MUDA / III a

4. T.M.T PNS : Tgl 0 1 Bln 0 5 Thn 2 0 0 6

5. Sumpah/ Janji/ PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR SULAWESI SELATAN

2. Surat Keputusan Pangkat : Nomor PD.823.4-149 Tgl 2 9 Bln 1 1 Thn 2 0 1 6

3. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA/ IV a T.M.T Pangkat Tgl 0 1 Bln 1 0 Thn 2 0 1 6

4. Masa Kerja Gol. Ruang : 13 (TIGA BELAS) Tahun 10 (SEPULUH) Bulan

E. KENAIKAN GAJI BERKALA

1. Pejabat yang menetapkan : KEPALA DINAS

2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor 822.3/ 893/ DIKPORA/ 2016 Tgl 0 1 Bln 1 1 Thn 2 0 1 6

3. T.M.T KGB : Tgl 0 1 Bln 0 2 Thn 2 0 1 7 Masa Kerja Gol. Ruang Gaji : 12 (DUA BELAS) Tahun

4. Kantor Pembayaran Gaji : KANTOR KAS DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI SELATAN

2. Instansi Tempat Bekerja :

a. Departemen/ Prop *) : SULAWESI SELATAN

b. Kabupaten/ Kota *) : BANTAENG

c. Kecamatan : ULU ERE

d. Desa/ Kelurahan *) : BONTO TALLASA

3. Unit Kerja : SMA NEGERI 6 BANTAENG

4. Lokasi Kerja :

a. Propinsi : SULAWESI SELATAN

b. Kabupaten/ Kota *) : BANTAENG

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR SULAWESI SELATAN

2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor: 821.29-407 Tgl 0 4 Bln 1 2 Thn 2 0 1 7

3. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B

41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 99. NON ESELON

4. Nama Jabatan : KEPALA SEKOLAH / KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

5. T.M.T Jabatan : Tgl 0 4 Bln 1 2 Thn 2 0 1 7

6. SK.Pelantikan : Nomor: 821.29-407 Tgl 0 6 Bln 1 2 Thn 2 0 1 7

7. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

*Coret yang tidak perlu

 -3-
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/ GOL. RUANG T.M.T PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
III/a 5/1/2006 BUPATI BANTAENG 821.13/45/ BKD 17-04-2006
III/b 4/1/2009 BUPATI BANTAENG 800/366/VI/2009 02-07-2009
III/c 01/10/2011 BUPATI BANTAENG 823.3/534/XII/2011 31-12-2011
III/d 01/04/2014 BUPATI BANTAENG 823/294/V/2014 21-05-2014
IV/a 01/10/2016 GUBERNUR SULAWESI SELATAN PD.823.4-149 29-11-2016

I. RIWAYAT JABATAN/ PEKERJAAN

NAMA JABATAN / SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON TMT
PEKERJAAN PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

UPT SMA NEGERI 6 1. Struktural KEPALA UNIT NONESELON 04-Dec GUBERNUR 821. 29-407 04-Dec
BANTAENG PELAKSANA 2017 SULAWESI SELATAN 2017
2. Fungsional TEKNIS/ KEPALA
SEKOLAH
3. Pjb. Negara

4. Non Struktural

5. KORPRI
 -4-
J. KEANGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/ JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL MULAI TGL SELESAI
1. Profesi MKKS ANGGOTA 5-12-2017 5-12-2019 SYAFRUDDIN, S.Pd.MM BANTAENG

2. Parpol

3. Sosial

1. Profesi MGMP SEKRETARIS 12-07-2015 12-07-2019 MURI, S.Pd. BANTAENG

2. Parpol

3. Sosial

1. Profesi PGRI ANGGOTA SYAFRUDDIN, S.Pd.MM

BANTAENG
2. Parpol

3. Sosial

1. Profesi IGI ANGGOTA M. RAMLI SYAFIE, S.Pd., M.Pd.

BANTAENG
2. Parpol

3. Sosial

1. Profesi

2. Parpol

3. Sosial

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN THN PEROLEHAN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL SELESAI
 -5-
M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
MAKASSAR 1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

NAMA SEKOLAH PTS/ STTB
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT NAMA KEPSEK/ REKTOR
PTN NOMOR TANGGAL

1. TK

SD Negeri No. 7 Letta Sitti Hasni Solle No. 06 OA oa 0117747

2. SD Bantaeng Bantaeng Tahun 1992 20 Mei 1992
130111781 20 Mei 1992
M.K. Bumbungan
3. SMP/ SLTP Sederajat SMP Negeri 1 Bantaeng Bantaeng No. 06 OA ob 0149454 29 Mei 1995
130122936
Ilmu Hj. Piaty Langgara, B.A.
4. SMU/ SLTA Sederajat Pengetahuan SMA Negeri 1 Bantaeng Bantaeng No. 06 Mu 102 0221202 22 Mei 1998
Alam 130523312

5. DI / DII

6. SARJANA MUDA

Bahasa & Sastra Universitas Negeri Prof. Dr. H.M. Idris Arief, M.S. No. 003222/ J.38/ A-IV/ 31 Januari
7. SARJANA Makassar 03
Indonesia Makassar 130240793 (Ijazah Akta IV)
2013

Bahasa & Sastra Universitas Negeri Prof. Dr. H.M. Idris Arief, M.S. 31 Januari
8. AKTA IV Indonesia Makassar Makassar No. 000611/ J.38/ IV/03 2013
130240793 IP=3,48
Prof. Dr. H. Husain Syam, M.TP. No. 6937/ PPs S-2/ 2016
Pend. Bahasa Universitas Negeri
9. PASCA SARJANA Indonesia Makassar Makassar No. 134/DIKTI/ 30 Juni 2016
196607071991031003 Kep/1997

10. DOKTOR

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA TEMPAT
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA TEMPAT
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 -6-
Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT LAMA PENATARAN PIAGAM/ SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN
PENATARAN TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/ LOKAKARYA/ SIMPOSIUM

NAMA SEMINAR/ TEMPAT LAMA SEMINAR/LOKAKARYA/
PIAGAM/ SERTIFIKAT
LOKAKARYA/ SEMINAR/ SIMPOSIUM
PENYELENGGARA ANGKATAN
SIMPOSIUM LOKAKARYA/
TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
SIMPOSIUM
 -7-
T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/ LUAR NEGERI
LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL MULAI TGL SELESAI NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : H. ARIFIN NUR, A.Ma.

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Jeneponto Tgl 1 0 Bln 0 6 Thn 1 9 5 3

3. Pekerjaan : Pensiunan PNS

4. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Pemuda Dalam No. 16

RT : 2 RW : 4 Telp : 08124255279 Kode Pos : 92411

Desa/ Kelurahan *) : Pallantikang Kecamatan : Bantaeng

Kab/ Kota *) :Bantaeng Propinsi : Sulawesi Selatan

1. Nama Ibu : Hj. NURHAYATI CAYA

2. Tempat/ Tgl. Lahir : Jeneponto Tgl 1 8 Bln 0 8 Thn 1 9 5 9

3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

4. Alamat Tempat Tinggal : Jalan Pemuda Dalam No. 16

RT : 2 RW : 4 Telp : 085255996899 Kode Pos : 92411

Desa/ Kelurahan *) : Pallantikang Kecamatan : Bantaeng

Kab/ Kota *) :Bantaeng Propinsi : Sulawesi Selatan

V. DATA ISTERI / SUAMI

STATUS
NAMA ISTERI TEMPAT/ TGL.LAHIR TGL.KAWIN PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN
TUNJANGAN
NURHIDAYAH, S.Pd. Sungguminasa 9 September 1978 Dapat A. SD
14 Agustus 1978 B. SMP
C. SLTA
D. D1/ D2/ SARJANA MUDA
E. SARJANA/ PASCA SARJANA
F. DOKTOR

* Coret yang tidak perlu

 -8-
W. DATA ANAK
TEMPAT/ JENIS STATUS
NAMA ANAK TGL.LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN
NAJDATUL AWWALIYAH Bantaeng, Perempuan 1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD
24 Februari 2007 2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

NAJIB AR RIZQ Sungguminasa Laki-Laki 1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD

27 Desember 2009 2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

NAJWA AZ ZAHIRAH Sungguminasa Perempuan 1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD

11 Desember 2010 2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD

2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD

2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

1. Anak Kandung 1. Dapat 1. SD

2. SMP Sederajat
2. Anak Angkat 2. Tidak 3. SLTA Sederajat
4. D1 / DII
3. Anak Tiri 5. Sarjana Muda
6. Sarjana
7. Pasca Sarjana
8. Doktor

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini benar, jelas dan lengkap menurut
keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Bantaeng, 28 Desember 2018

Kepala Cabang Dinas Wilayah V Pegawai yang bersangkutan
Bantaeng dan Bulukumba

Ir. AMIR KACO,M.M. WAHID HIDAYAT, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19601231 198503 1 150 NIP. 19800412 200502 1 008
 DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

4X6

Foto Berwarna

NIP : 19800412 200502 1 008

NAMA : WAHID HIDAYAT, S.Pd., M.Pd.

UNIT KERJA: SMA NEGERI 6 BANTAENG

INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SULAWESI SELATAN

PETUNJUK PENGISIAN FIP

A. Identitas Pegawai : - Untuk Foto 4x6 harap menggunakan foto hasil cetak studio foto,
bukan hasil print sendiri demi ketajaman gambar ketika discan
- Diisi dengan lengkap (Nama,NIP dll sesuai dengan KTP dan SK)
- Untuk isian alamat diisi lengkap beserta No.Telp/ HP

B. Pengangkatan sebagai CPNS : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK pengangkatan CPNS
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

C. Pengangkatan sebagai PNS : -Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pengangkatan PNS
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

D. Pangkat Terakhir : - Diisi dengan lengkap dan sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

E. Kenaikan Gaji Berkala Terakhir : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

F. Tempat Bekerja : Cukup jelas

G. Jabatan Saat Ini : - Diisi dengan lengkap sesuai dengan SK Pangkat Terakhir
- Untuk Pejabat yang menetapkan diisi dengan nama jabatan
(Contoh: Presiden/ Menteri/ Gubernur/Walikota/Bupati/ dll)

H. Riwayat Kepangkatan : Cukup jelas

I. Riwayat Jabatan/ Pekerjaan : Cukup jelas

J. Keanggotaan Organisasi : Cukup jelas

Jenis organisasi dipilih salah satu

K. Tanda Jasa/ Penghargaan/ Kehormatan : Cukup jelas

L. Penugasan Keluar Negeri : Cukup jelas

M. Penguasaan Bahasa : Cukup jelas

N. Riwayat Pendidikan Umum : Diisi sesuai dengan tingkat pendidikan yang telah disediakan lengkap
dengan nomor dan tanggal STTB/ Ijazah

O. Riwayat Diklat Struktural : Cukup jelas

P. Riwayat Diklat Fungsional : Cukup jelas

Q. Riwayat Diklat Teknis : Cukup jelas

R. Riwayat Penataran : Cukup jelas

S. Riwayat Seminar/ Lokakarya/ Simposium : Cukup jelas

T. Riwayat Kursus Di Dalam/ Luar Negeri : Cukup jelas

U. Data Orang Tua Kandung : Cukup jelas

V. Data Isteri / Suami : Untuk pendidikan umum Isteri/ Suami cukup dipilih salah satu
diantara pilihan yang telah disediakan
W. Data Anak : Status keluarga, Status tunjangan dan Pendidikan anak cukup
dipilih salah satu diantara pilihan yang telah disediakan

NB:
* HARAP DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA
* HARAP DIISI DENGAN BALLPOINT WARNA HITAM ( BUKAN PENA BASAH)
 No. 06 OA oa 0117747

Tahun
1992
20 Mei
1992

No. 06
OA ob
0149454

No. 06
Mu 102
0221202

No.
003222/
J.38/ A-
IV/ 03
(Ijazah
Akta IV)
No.
000611/
J.38/ IV/
03
(Ijazah
Sarjana
Pendidika
n)
IP=3,48
No.
6937/
PPs S-2/
2016 (Ija
zah)
Izin
Penyelen
ggaraan
No.
134/DIKT
I/
Kep/1997

Tanggal
30-05-
1997
IP=3,81
oa 0117747