PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KATOBENGKE
Jl. Lakarambau, No. 23 c, Telp. (0402) ..........
Baubau

I DATA UTAMA
1 NIP BARU : 1 9 6 1 1 2 0 9 1 9 8 6 0 3 1 0 1 5

2 NIP LAMA : 1 4 0 1 8 5 0 5 7

3 NAMA : S A R A H A
4 GELAR DEPAN : GELAR BELAKANG
5 TEMPAT LAHIR : PROVINSI: SULAWESI TENGGARA KABUPATEN/KOTA BAUBAU
6 TANGGAL LAHIR : 0 9 1 2 1 9 6 1
7 AGAMA : 01. ISLAM 05. BUDHA
02. KRISTEN KATHOLIK 06. KONGHUCU
03. KRISTEN PROTESTAN 07. LAINNYA, Sebutkan:
04. HINDU
8 JENIS KELAMIN : 01. PRIA 02. WANITA
9 STATUS PERKAWINAN : 01. MENIKAH 02. DUDA/JANDA 03. BELUM MENIKAH
10 EMAIL : sa.saraha@yahoo.com
11 ALAMAT : JL.LIMBOWOLIO,KEL. TANGANAPADA KEC. MURHUM KOTA BAUBAU

: KODE POS
12 NO. TELP/HP : 85299364945
13 JENIS KEPEGAWAIAN : 01. PNS DAERAH KOTA BAUBAU 02. LAINNYA, SEBUTKAN:
14 KEDUDUKAN PNS : 01. Aktif 05. Penerima Uang Tunggu
02. CLTN 06. Pejabat Negara
03. Tugas Belajar 07. Sedang dalam proses banding ke BAPEK
04. Pemberhentian Sementara, 08. Masa Persiapan Pensiun (MPP)
15 STATUS PEGAWAI : 01. CPNS 02. PNS
16 TMT CPNS : 0 1 0 3 1 9 8 6 TMT PNS 0 1 0 6 1 9
17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL :
PENGANGKATAN PNS : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I 05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akade
07. S.1 08. S.2 09. S.3
18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : 01. SD 02. SLTP 03. SLTA 04. D.I 05. D.II 06. D.III/Sarmud/Akade
07. S.1 08. S.2 09. S.3
19 DIKLAT STRUKTURAL : 01. SEPADA Tahun
02. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV Tahun
03. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TK. III Tahun
04. SPAMES/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK II Tahun
05. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I Tahun

20 PENDIDIKAN TERAKHIR : SEKOLAH PEMBANTU AKHLI GIZI

:
: LULUS TAHUN 1
:
II POSISI DAN JABATAN
1 INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KOTA BAUBAU
2 UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
3 JENIS JABATAN : 01. STRUKTURAL 02. FUNGSIONAL TERTENTU 03. RANGKAP 04. FUNGSIONAL
4 NAMA JABATAN STRUKTURAL :
5 ESELON : TMT ESELON
6 NAMA JAB. FUNG. TERTENTU : TMT JAFUG
7 NAMA JAB. FUNG. UMUM : TMT JAFUG. UMUM
8 GOL. RUANG AWAL : TMT GOL. 0 1 0 3 1
9 GOL. RUANG AKHIR : TMT GOL.
10 GAJI POKOK BARU : Rp. MASA KERJA. TH: BLN

III DATA LAINNYA

1 NO. SERI KARPEG :
2 NO. SERI KARIS/KARSU
3 NO. AKTE KELAHIRAN : TANGGAL
 4 NO. ASKES :
5 NO. TASPEN :
6 NO. NPWP : TANGGAL NPWP
7 GOLONGAN DARAH :

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah / Kota Baubau

IV RIWAYAT GOLONGAN
MASA KERJA NOMOR SK NO. PERSETUJUAN BK
NO GOLONGAN TMT
TAHUN BULAN TANGGAL/ BLN/TAHUN SK TANGGAL/ BLN/TAHUN SK

10

V RIWAYAT PENDIDIKAN
NAMA SEKOLAH/PERGURUAN TK. FAKULTAS/PRODI/JURUSAN/K NO. IJAZAH TGL/BLN/THN. NAMA KEPS
NO KETUA/DIREKTUR/DE
TINGGI PDDKAN ONSENTRASI/MINAT PENDIDIKAN LULUS
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D.I
5 D.II
6 D.II
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
PROFESI
1
2
3

VI RIWAYAT JABATAN
NO NAMA JABATAN INSTANSI UNIT KERJA NO. SK & TANGGAL TMT
1
2
3
 4
5
6
7

VII RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA DIKLAT STRUKTURAL NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL/BLN/TAHUN JUMLAH JAM

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah / Kota Baubau

VIII KELUARGA
A AYAH KANDUNG
1 NAMA :
GELAR DEPAN : GELAR BELAKANG
2 TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR
3 AGAMA :
4 EMAIL :
5 STATUS PERKAWINAN : 01. MENIKAH 02. DUDA/JANDA 03. BELUM MENIKAH
6 STATUS HIDUP : 01. HIDUP 02. MENINGGAL
7 NO. TELP/HP :
8 ALAMAT :

B IBU KANDUNG
1 NAMA :
GELAR DEPAN : GELAR BELAKANG
2 TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR
3 AGAMA :
4 EMAIL :
5 STATUS PERKAWINAN : 01. MENIKAH 02. DUDA/JANDA 03. BELUM MENIKAH
6 STATUS HIDUP : 01. HIDUP 02. MENINGGAL
7 NO. TELP/HP : 0812 4567 8065.
8 ALAMAT :

C ISTERI/SUAMI
1 NAMA
2 GELAR DEPAN : GELAR BELAKANG
3 TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR
4 AGAMA :
5 EMAIL :
6 ALAMAT :

7 NO. TELP/HP :
8 STATUS PERKAWINAN : 01. MENIKAH 02. DUDA/JANDA 03. BELUM MENIKAH
 9 AKTE PERCERAIAN : NOMOR TANGGAL
10 AKTE KELAHIRAN : NOMOR TANGGAL
11 AKTE MENINGGAL : NOMOR TANGGAL
12 NPWP : NOMOR TANGGAL
13 JIKA SUAMI/ISTERI ANDA PNS, TULISKAN NAMA :
14 NIP SUAMI/ISTERI ANDA :

D ANAK

NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8

(SAMBUNGAN DATA ANAK)

STATUS STATUS HIDUP STATUS ANAK
AGAMA ALAMAT NO. TE
PERKAWINAN HIDUP/MENINGGAL AK/AA/AT
7 8 9 10 11 1

1 -

2 -

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah / Kota Baubau

IX KURSUS
NO NAMA KURSUS LAMANYA KURSUS/JML JAM NOMOR SERTIFIKAT TGL. SERTIFIKAT KURSUS INSTITUSI PENYE
1 2 3 4 5

X PENGHARGAAN
NO NAMA PENGHARGAAN NOMOR KEPUTUSAN TANGGAL KEPUTUSAN NAMA PEMBERI KEP
1 2 3 4
XI BLOK CATATAN

Keterangan yangi saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Baubau, 02 November 2015

Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung: Kepala Puskesmas PNS yang Mengisi
Katobengke

Nama : HASNAH, SKM Nama :

NIP : 19771116 200312 2 002 NIP :

TANDA BUKTI PESERTA

Baubau, 02 November 2015

Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung: Kepala Puskesmas PNS yang Mengisi
Katobengke

Nama : HASNAH, SKM Nama :

NIP : 19771116 200312 2 002 NIP :

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah / Kota Baubau

g ke BAPEK

8 7

III/Sarmud/Akademi

III/Sarmud/Akademi

9 8 5

FUNGSIONAL UMUM

9 8 6
 1

ERSETUJUAN BKN
/ BLN/TAHUN SK BKN

NAMA KEPSEK.
KETUA/DIREKTUR/DEKAN/REKTOR

ESELON
JUMLAH JAM

2
IDIKAN PEKERJAAN

5 6

NO. TELP/HP

12

NSTITUSI PENYELENGGARA
5

MA PEMBERI KEPUTUSAN
4
4
 KARTU PENGOBATAN PROGRAM ELIMINASI FILARIASIS
DAN MONITORING REAKSI PENGOBATAN

Propinsi :
Kab / Kota :
Kecamatan :
Puskesmas :
Kelurahan :
Pos :

Umur Obat Diminum Kejadian Ikutan Pasca Pengobatan Penderita

Alasan
No Nama Hub. Keluarga
L P DEC Alb Jenis* Mulai Timbul Lama Ditunda** Limfedema Hidrokel

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10