PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

MODEL : FIP - 01 (Calon Pegawai Negeri Sipil)

PERHATIAN
1. Pengisian data pada Formulir ini menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf CETAK, secara lengkap dan benar.
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali ke Unit Kerja masing-masing.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

A. LOKASI KERJA
1. PROVINSI : JAWA TIMUR

2. KABUPATEN : BONDOWOSO

3. KECAMATAN : CERMEE

4. KELURAHAN : CERMEE

5. INSTANSI TEMPAT KERJA : KORWIL PENDIDIKAN CERMEE

6. UNIT KERJA : SDN CERMEE 5

7. INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

B. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP ( 18 DIGIT ) : 1 9 6 5 0 9 0 7 1 9 8 7 0 3 2 0 1 1

2. NAMA LENGKAP : SUSWATIK

3. GELAR KESARJANAAN/LAINNYA : (di depan nama ) : A.Ma.Pd (di belakang nama )

4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : BONDOWOSO TGL 0 7 BLN 0 9 THN 1 9 6 5

5. JENIS KELAMIN : 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

6. AGAMA : 1. ISLAM 2. PROTESTAN 3. KATHOLIK 4. BUDHA 5. HINDU

6. KONGHUCU 7. KEPERCAYAAN KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

7. JENIS KEPEGAWAIAN : 1. PNS Daerah Otonomi

2. PNS Pusat dipekerjakan
3. PNS Pusat diperbantukan

8. KEDUDUKAN HUKUM CPNS : 1. Aktif 7. Wajib Militer

2. CLTN 8. Pejabat Negara
3. Perpanjangan CLTN 9. Kepala Desa
4. Tugas Belajar 10. Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin
5. Pemberhentian Sementara 11. Sedang Proses banding ke BAPEK
6. Penerima Uang Tunggu

9. STATUS PERKAWINAN : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

Halaman 1
10. SUKU BANGSA : MADURA

11. GOLONGAN DARAH : 1. A 2. B 3. AB 4. O

12. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : KAMPUNG SEMANGGI

RT : 2 RW : 2 TELP. 0 8 5 2 5 9 2 5 5 3 0 4
KELURAHAN : KLAMPOKAN KECAMATAN : PANJI
KAB / KOTA *) : SITUBONDO PROVINSI : JAWA TIMUR

KODE POS : 6 8 3 2 2

13. NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN : 3 5 1 1 1 6 4 7 0 9 6 5 0 0 0 1

*) Coret yang tidak perlu Halaman 1

C. PENGALAMAN KERJA SEBELUM DI LINGKUNGAN KEMENDAGRI

1. NAMA INSTANSI / PERUSAHAAN :

2. JABATAN :

3. MASA KERJA : THN BLN

D. PENGANGKATAN SEBAGAI CALON PNS

1. NOTA PERSETUJUAN KEPALA BKN : NO : TGL BLN THN

2. PEJABAT YANG MENETAPKAN : GUBERNUR

3. SURAT KEPUTUSAN : NO : 813.2/1717/032/87 TGL 2 8 BLN 0 2 THN 1 9 8 7

4. GOL. RUANG : PENGATUR MUDA II A

5. MASA KERJA : 0 0 THN 0 0 BLN

6. TMT : TGL 0 1 BLN 0 3 THN 1 9 8 7

8. PENDIDIKAN SESUAI FORMASI :

11. TMT MELAKSANAKAN TUGAS : TGL 0 1 BLN 0 7 THN 1 9 8 7

E. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING

NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

MADURA 1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

Halaman 2
 INDONESIA 1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

1. Aktif 1. Aktif

2. Pasif 2. Pasif

F. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH/ P.T STTB
NAMA KEPSEK / DEKAN /
NO
REKTOR
JURUSAN TEMPAT SEKOLAH/P.T NOMOR TANGGAL

1. SD SDN PARAJEKAN 1 SIRAJUDDIN NUR XIIIAa 287309 1 DESEMBER 1977

………………………………….. ……………………………..

2. SLTP SMPN PRAJEKAN LUBIS MULYATA BA 04 0B 0b 0569 828 11 MEI 1981

………………………………….. ………………………………

3. SLTA PGAN SITUBONDO SUATMAJI, BA XI / PGA/121/1984 ###

………………………………….. ………………………………

4. D2 PAI IAIN SUNAN AMPEL DRS. H. ABD JABBAR ADLAN

21401/T/XI/97 10 NOPEMBER 1997
………………………………….. ………………………………

5. ………………………………….. ……………………………… ……………………….

………………………………….. ………………………………

6. ………………………………….. ……………………………… ……………………….

………………………………….. ………………………………

Halaman 2

G. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN
NAMA
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKANNYA TEMPAT
PIMPINAN
TGL MULAI TGLSELESAI

1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
4. Lain-lain
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
4. Lain-lain
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial

Halaman 3
 4. Lain-lain
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
4. Lain-lain

H. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

I. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS TUGAS
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL.MULAI TGLAKHIR

J. RIWAYAT KURSUS DIDALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL.SELESAI JAM NOMOR TGL

Halaman 4
 Halaman 3

K. DATA ORANG TUA KANDUNG

DATA AYAH KANDUNG
1. NAMA AYAH : ASWAR 9 (ALM)

2. TEMPAT / TGL.LAHIR : TGL BLN THN

3. PEKERJAAN :

4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

RT RW Telepon : Kode Pos :

Desa/Kelurahan : Kecamatan :
Kab / Kota : Provinsi :

DATA IBU KANDUNG

1. NAMA IBU : ASMANI

2. TEMPAT / TGL.LAHIR : BONDOWOSO TGL 0 2 BLN 0 6 THN 1 9 4 9

3. PEKERJAAN : PETANI
4. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : PRAJEKAN LOR

RT 1 RW 1 Telepon : Kode Pos : 6 8 2 8 5

Desa/Kelurahan : PRAJEKAN Kecamatan : PRAJEKAN

Kab / Kota : BONDOWOSO Provinsi : JAWA TIMUR

L. DATA ISTERI / SUAMI

TEMPAT DAN
NAMA ISTERI / SUAMI TGL NIKAH PENDIDIKAN UMUM TUNJANGAN PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR

MULYONO SITUBONDO 11 PEBRUARI 201 1. Dapat PNS

2 MEI 1962 2. Tidak Dapat

M. DATA ANAK
TEMPAT DAN
NO NAMA ANAK JENIS HUBUNGAN TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
TANGGAL LAHIR
1. L 1. Kandung 1. Dapat D1
1. BANYUWANGI 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
LINDA RACHMAWATI ### 3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat SLTA
2. BONDOWOSO 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
MOCHAMMAD ZAKARIA MAULANA 20 JUNI 2000 3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat SLTA
3. JAKARTA 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
RAHMAT KURNIAWAN 22 JANUARI 1992 3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
4. SITUBONDO 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat S1
MASFUFATUN 15 AGUSTUS 1995 3. Angkat
1. L 1. Kandung 1. Dapat
5.

Halaman 5
5. 2. P 2. Tiri 2. Tidak Dapat
3. Angkat

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI Bondowoso ……..-……..-……………..

Atasan Langsung, Diisi Oleh

……………………………………. …………………………………………
NIP. NIP.

Halaman 4

Halaman 6