Anda di halaman 1dari 10

KEMENTERIAN AGAMA

DITJEN PENDIDIKAN ISLAM a. No. KIB : 1


KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM b. Kode Barang : 4.01.01.05.001 .1

KARTU IDENTITAS BARANG


(KIB)

BIDANG : BANGUNAN GEDUNG


KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA
SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG LABORATORIUM
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG LABORATORIUM PERMANEN

NAMA UAKPB : MAN 3 MADIUN KAB. MADIUN


KODE UAKPB : 025.04.05.598944.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN
1. Luas bangunan : 200 M2 1. Cara Perolehan : Saldo Awal
2. Jumlah lantai : 1 Lantai
3. Type : PERMANEN :
2. Dari
4. Th. sls dibangun/ : 2006 / 2006
digunakan
5. No.IMB : 601./93/402.202/2005 3. Tgl. Perolehan : 30-12-2005
Tgl.IMB : 30-12-2005
4. Kondisi Perolehan : Baik
6. Letak Bangunan
5. Harga Perolehan : Rp 290,000,000
Propinsi : JAWA TIMUR 6. Dasar Harga : Harga Perolehan
7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) : KAB. MADIUN
No: 005.0/25.0101 /
Kecamatan : DOLOPO Tgl : 01-01-2005
Kelurahan/Desa*) : GLONGGONG

IV. NILAI/ HARGA LAINNYA


Jalan : JLN.RAYA PONOROGO KM.17.7
1. Nilai Buku : Rp 310,210,940
RT/RW/RK : RT.30 RW.03 2. Nilai Wajar : Rp 0
7. No. KIB Tanah : 5 3. NJOP : Rp 0

II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

1. Nama Unit : MADRASAH ALIYAH NEGERI 1. Status : Uraian Status Belum ada
Penggunaan
2. Alamat : JLN RAYA PONOROGO KM.17.7 DOLOPO. 2. Digunakan :
MADIUN oleh/ untuk *)

Disetujui Tgl. : 02-12-2019 Diisi Tgl. : 02-12-2019


Nama Pejabat : Drs. Ah. Yani Musthofa Nama Pejabat : FUAD HAKIM ARDIANSYAH,S.Kom

Jbt. Struktural : Kepala MAN Dolopo Jabatan : Operator SIMAK

Tanda tangan : Tanda tangan :


dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN AGAMA
DITJEN PENDIDIKAN ISLAM a. No. KIB : 1
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM b. Kode Barang : 4.01.01.10.001 .1

KARTU IDENTITAS BARANG


(KIB)

BIDANG : BANGUNAN GEDUNG


KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA
SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT PENDIDIKAN
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG PENDIDIKAN PERMANEN

NAMA UAKPB : MAN 3 MADIUN KAB. MADIUN


KODE UAKPB : 025.04.05.598944.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN
1. Luas bangunan : 270 M2 1. Cara Perolehan : Saldo Awal
2. Jumlah lantai : 1 Lantai
3. Type : PERMANEN :
2. Dari
4. Th. sls dibangun/ : 1999 / 1999
digunakan
5. No.IMB : 3. Tgl. Perolehan : 30-12-2005
Tgl.IMB : -
4. Kondisi Perolehan : Baik
6. Letak Bangunan
5. Harga Perolehan : Rp 34,909,100
Propinsi : JAWA TIMUR 6. Dasar Harga : Harga Perolehan
7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) : KAB. MADIUN
No: 15.204.70.II/25
Kecamatan : DOLOPO Tgl : 08-04-0001
Kelurahan/Desa*) : GLONGGONG

IV. NILAI/ HARGA LAINNYA


Jalan : JLN. RAYA PONOROGO KM.17.7
1. Nilai Buku : Rp 337,444,068
RT/RW/RK : RT.30 RW. 03 2. Nilai Wajar : Rp 0
7. No. KIB Tanah : 1 3. NJOP : Rp 0

II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

1. Nama Unit : MADRASAH ALIYAH NEGERI 1. Status : Uraian Status Belum ada
Penggunaan
2. Alamat : JLN RAYA PONOROGO KM.17.7 DOLOPO 2. Digunakan :
MADIUN oleh/ untuk *)

Disetujui Tgl. : 02-12-2019 Diisi Tgl. : 02-12-2019


Nama Pejabat : Drs. Ah. Yani Musthofa Nama Pejabat : FUAD HAKIM ARDIANSYAH,S.Kom

Jbt. Struktural : Kepala MAN Dolopo Jabatan : Operator SIMAK

Tanda tangan : Tanda tangan :


dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN AGAMA
DITJEN PENDIDIKAN ISLAM a. No. KIB : 1
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM b. Kode Barang : 4.01.01.16.001 .1

KARTU IDENTITAS BARANG


(KIB)

BIDANG : BANGUNAN GEDUNG


KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA
SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG PERPUSTAKAAN
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG PERPUSTAKAAN PERMANEN

NAMA UAKPB : MAN 3 MADIUN KAB. MADIUN


KODE UAKPB : 025.04.05.598944.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN
1. Luas bangunan : 125 M2 1. Cara Perolehan : Penyelesaian Pembangunan Dengan KDP
2. Jumlah lantai : 1 Lantai
3. Type : : CV.PUTRA JATI PRATAMA
2. Dari
4. Th. sls dibangun/ : 2011 / 2011
digunakan
5. No.IMB : 3. Tgl. Perolehan : 13-10-2011
Tgl.IMB : -
4. Kondisi Perolehan : Baik
6. Letak Bangunan
5. Harga Perolehan : Rp 149,705,000
Propinsi : - 6. Dasar Harga : Harga Perolehan
7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) : .NULL.
No:
Kecamatan : Tgl : -
Kelurahan/Desa*) :

IV. NILAI/ HARGA LAINNYA


Jalan :
1. Nilai Buku : Rp 419,259,712
RT/RW/RK : 2. Nilai Wajar : Rp 0
7. No. KIB Tanah : 0 3. NJOP : Rp 0

II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

1. Nama Unit : 1. Status : Uraian Status Belum ada


Penggunaan
2. Alamat : 2. Digunakan :
oleh/ untuk *)

Disetujui Tgl. : 02-12-2019 Diisi Tgl. : 02-12-2019


Nama Pejabat : Drs. Ah. Yani Musthofa Nama Pejabat : FUAD HAKIM ARDIANSYAH,S.Kom

Jbt. Struktural : Kepala MAN Dolopo Jabatan : Operator SIMAK

Tanda tangan : Tanda tangan :


dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN AGAMA
DITJEN PENDIDIKAN ISLAM a. No. KIB : 2
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM b. Kode Barang : 4.01.01.05.001 .2

KARTU IDENTITAS BARANG


(KIB)

BIDANG : BANGUNAN GEDUNG


KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA
SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG LABORATORIUM
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG LABORATORIUM PERMANEN

NAMA UAKPB : MAN 3 MADIUN KAB. MADIUN


KODE UAKPB : 025.04.05.598944.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN
1. Luas bangunan : 250 M2 1. Cara Perolehan : Penyelesaian Pembangunan Dengan KDP
2. Jumlah lantai : 10 Lantai
3. Type : : PURI MAS CV
2. Dari
4. Th. sls dibangun/ : 2010 / 2010
digunakan
5. No.IMB : 3. Tgl. Perolehan : 26-06-2010
Tgl.IMB : -
4. Kondisi Perolehan : Baik
6. Letak Bangunan
5. Harga Perolehan : Rp 148,034,000
Propinsi : - 6. Dasar Harga : Harga Perolehan
7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) : .NULL.
No:
Kecamatan : Tgl : -
Kelurahan/Desa*) :

IV. NILAI/ HARGA LAINNYA


Jalan :
1. Nilai Buku : Rp 430,594,284
RT/RW/RK : 2. Nilai Wajar : Rp 0
7. No. KIB Tanah : 0 3. NJOP : Rp 0

II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

1. Nama Unit : 1. Status : Uraian Status Belum ada


Penggunaan
2. Alamat : 2. Digunakan :
oleh/ untuk *)

Disetujui Tgl. : 02-12-2019 Diisi Tgl. : 02-12-2019


Nama Pejabat : Drs. Ah. Yani Musthofa Nama Pejabat : FUAD HAKIM ARDIANSYAH,S.Kom

Jbt. Struktural : Kepala MAN Dolopo Jabatan : Operator SIMAK

Tanda tangan : Tanda tangan :


dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN AGAMA
DITJEN PENDIDIKAN ISLAM a. No. KIB : 2
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM b. Kode Barang : 4.01.01.10.001 .2

KARTU IDENTITAS BARANG


(KIB)

BIDANG : BANGUNAN GEDUNG


KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA
SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT PENDIDIKAN
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG PENDIDIKAN PERMANEN

NAMA UAKPB : MAN 3 MADIUN KAB. MADIUN


KODE UAKPB : 025.04.05.598944.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN
1. Luas bangunan : 219 M2 1. Cara Perolehan : Saldo Awal
2. Jumlah lantai : 1 Lantai
3. Type : PERMANEN :
2. Dari
4. Th. sls dibangun/ : 2003 / 2003
digunakan
5. No.IMB : 3. Tgl. Perolehan : 30-12-2005
Tgl.IMB : -
4. Kondisi Perolehan : Baik
6. Letak Bangunan
5. Harga Perolehan : Rp 208,050,000
Propinsi : JAWA TIMUR 6. Dasar Harga : Harga Perolehan
7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) : KAB. MADIUN
No: 074/XXV/1-005/2
Kecamatan : DOLOPO Tgl : 01-01-2002
Kelurahan/Desa*) : GLONGGONG

IV. NILAI/ HARGA LAINNYA


Jalan : JLN RAYA PONOROGO KM.17.7
1. Nilai Buku : Rp 337,444,068
RT/RW/RK : RT.30 RW.03 2. Nilai Wajar : Rp 0
7. No. KIB Tanah : 2 3. NJOP : Rp 0

II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

1. Nama Unit : MADRASAH ALIYAH NEGERI 1. Status : Uraian Status Belum ada
Penggunaan
2. Alamat : JLN.RAYA PONOROGO KM.17.7 DOLOPO. 2. Digunakan :
MADIUN oleh/ untuk *)

Disetujui Tgl. : 02-12-2019 Diisi Tgl. : 02-12-2019


Nama Pejabat : Drs. Ah. Yani Musthofa Nama Pejabat : FUAD HAKIM ARDIANSYAH,S.Kom

Jbt. Struktural : Kepala MAN Dolopo Jabatan : Operator SIMAK

Tanda tangan : Tanda tangan :


dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN AGAMA
DITJEN PENDIDIKAN ISLAM a. No. KIB : 3
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM b. Kode Barang : 4.01.01.05.001 .3

KARTU IDENTITAS BARANG


(KIB)

BIDANG : BANGUNAN GEDUNG


KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA
SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG LABORATORIUM
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG LABORATORIUM PERMANEN

NAMA UAKPB : MAN 3 MADIUN KAB. MADIUN


KODE UAKPB : 025.04.05.598944.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN
1. Luas bangunan : 125 M2 1. Cara Perolehan : Penyelesaian Pembangunan Dengan KDP
2. Jumlah lantai : 1 Lantai
3. Type : : CV.RAMA ANUGRAH
2. Dari
4. Th. sls dibangun/ : /
digunakan
5. No.IMB : 3. Tgl. Perolehan : 13-10-2011
Tgl.IMB : -
4. Kondisi Perolehan : Baik
6. Letak Bangunan
5. Harga Perolehan : Rp 149,667,000
Propinsi : - 6. Dasar Harga : Harga Perolehan
7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) : .NULL.
No:
Kecamatan : Tgl : -
Kelurahan/Desa*) :

IV. NILAI/ HARGA LAINNYA


Jalan :
1. Nilai Buku : Rp 223,756,552
RT/RW/RK : 2. Nilai Wajar : Rp 0
7. No. KIB Tanah : 0 3. NJOP : Rp 0

II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

1. Nama Unit : 1. Status : Uraian Status Belum ada


Penggunaan
2. Alamat : 2. Digunakan :
oleh/ untuk *)

Disetujui Tgl. : 02-12-2019 Diisi Tgl. : 02-12-2019


Nama Pejabat : Drs. Ah. Yani Musthofa Nama Pejabat : FUAD HAKIM ARDIANSYAH,S.Kom

Jbt. Struktural : Kepala MAN Dolopo Jabatan : Operator SIMAK

Tanda tangan : Tanda tangan :


dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN AGAMA
DITJEN PENDIDIKAN ISLAM a. No. KIB : 4
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM b. Kode Barang : 4.01.01.10.001 .3

KARTU IDENTITAS BARANG


(KIB)

BIDANG : BANGUNAN GEDUNG


KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA
SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT PENDIDIKAN
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG PENDIDIKAN PERMANEN

NAMA UAKPB : MAN 3 MADIUN KAB. MADIUN


KODE UAKPB : 025.04.05.598944.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN
1. Luas bangunan : 219 M2 1. Cara Perolehan : Saldo Awal
2. Jumlah lantai : 1 Lantai
3. Type : PERMANEN :
2. Dari
4. Th. sls dibangun/ : 2004 / 2004
digunakan
5. No.IMB : 503:1/6/242/402.11/2002 3. Tgl. Perolehan : 30-12-2005
Tgl.IMB : 15-12-2003
4. Kondisi Perolehan : Baik
6. Letak Bangunan
5. Harga Perolehan : Rp 273,750,000
Propinsi : JAWA TIMUR 6. Dasar Harga : Harga Perolehan
7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) : KAB. MADIUN
No: 095/XX1/005/1.5
Kecamatan : DOLOPO Tgl : 01-01-2003
Kelurahan/Desa*) : GLONGGONG

IV. NILAI/ HARGA LAINNYA


Jalan : JLN.RAYA PONOROGO KM.17.7
1. Nilai Buku : Rp 337,444,068
RT/RW/RK : RT.30 RW.03 2. Nilai Wajar : Rp 0
7. No. KIB Tanah : 4 3. NJOP : Rp 0

II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

1. Nama Unit : MADRASAH ALIYAH NEGERI 1. Status : Uraian Status Belum ada
Penggunaan
2. Alamat : JLN.RAYA PONOROGO. DOLOPO.MADIUN 2. Digunakan :
oleh/ untuk *)

Disetujui Tgl. : 02-12-2019 Diisi Tgl. : 02-12-2019


Nama Pejabat : Drs. Ah. Yani Musthofa Nama Pejabat : FUAD HAKIM ARDIANSYAH,S.Kom

Jbt. Struktural : Kepala MAN Dolopo Jabatan : Operator SIMAK

Tanda tangan : Tanda tangan :


dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN AGAMA
DITJEN PENDIDIKAN ISLAM a. No. KIB : 5
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM b. Kode Barang : 4.01.01.10.001 .4

KARTU IDENTITAS BARANG


(KIB)

BIDANG : BANGUNAN GEDUNG


KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA
SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT PENDIDIKAN
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG PENDIDIKAN PERMANEN

NAMA UAKPB : MAN 3 MADIUN KAB. MADIUN


KODE UAKPB : 025.04.05.598944.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN
1. Luas bangunan : 305 M2 1. Cara Perolehan : Pembelian
2. Jumlah lantai : 1 Lantai
3. Type : PERMANEN :
2. Dari
4. Th. sls dibangun/ : 2006 / 2007
digunakan
5. No.IMB : 601.1/168/402.207/2006 3. Tgl. Perolehan : 16-07-2007
Tgl.IMB : 15-08-2007
4. Kondisi Perolehan : Baik
6. Letak Bangunan
5. Harga Perolehan : Rp 291,500,000
Propinsi : JAWA TIMUR 6. Dasar Harga : Harga Perolehan
7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) : KAB. MADIUN
No:
Kecamatan : DOLOPO Tgl : -
Kelurahan/Desa*) : GLONGGONG

IV. NILAI/ HARGA LAINNYA


Jalan : JL.RAYA PONOROGO KM.17.7
1. Nilai Buku : Rp 484,387,976
RT/RW/RK : 20/03 2. Nilai Wajar : Rp 0
7. No. KIB Tanah : 5 3. NJOP : Rp 0

II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

1. Nama Unit : MAN DOLOPO 1. Status : Uraian Status Belum ada


Penggunaan
2. Alamat : JL. RAYA PONOROGO KM.17.7 2. Digunakan :
oleh/ untuk *)

Disetujui Tgl. : 02-12-2019 Diisi Tgl. : 02-12-2019


Nama Pejabat : Drs. Ah. Yani Musthofa Nama Pejabat : FUAD HAKIM ARDIANSYAH,S.Kom

Jbt. Struktural : Kepala MAN Dolopo Jabatan : Operator SIMAK

Tanda tangan : Tanda tangan :


dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN AGAMA
DITJEN PENDIDIKAN ISLAM a. No. KIB : 6
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM b. Kode Barang : 4.01.01.10.001 .5

KARTU IDENTITAS BARANG


(KIB)

BIDANG : BANGUNAN GEDUNG


KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA
SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT PENDIDIKAN
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG PENDIDIKAN PERMANEN

NAMA UAKPB : MAN 3 MADIUN KAB. MADIUN


KODE UAKPB : 025.04.05.598944.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN
1. Luas bangunan : 229 M2 1. Cara Perolehan : Penyelesaian Pembangunan Dengan KDP
2. Jumlah lantai : 1 Lantai
3. Type : : CV.DWI TUNGGAL SEJATI
2. Dari
4. Th. sls dibangun/ : 2008 / 2008
digunakan
5. No.IMB : 601.1/252/402.207/2007 3. Tgl. Perolehan : 12-11-2008
Tgl.IMB : 05-12-2008
4. Kondisi Perolehan : Baik
6. Letak Bangunan
5. Harga Perolehan : Rp 478,349,000
Propinsi : JAWA TIMUR 6. Dasar Harga : Harga Perolehan
7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) : KAB. MADIUN
No:
Kecamatan : DOLOPO Tgl : -
Kelurahan/Desa*) : GLONGGONG

IV. NILAI/ HARGA LAINNYA


Jalan : JL.RAYA PONOROGO KM.17.7
DOLOPO 1. Nilai Buku : Rp 374,009,912
RT/RW/RK : 42/07 2. Nilai Wajar : Rp 0
7. No. KIB Tanah : 6 3. NJOP : Rp 0

II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

1. Nama Unit : MAN DOLOPO 1. Status : Uraian Status Belum ada


Penggunaan
2. Alamat : JL.RAYA PONOROGO KM 17.7 DOLOPO 2. Digunakan :
oleh/ untuk *)

Disetujui Tgl. : 02-12-2019 Diisi Tgl. : 02-12-2019


Nama Pejabat : Drs. Ah. Yani Musthofa Nama Pejabat : FUAD HAKIM ARDIANSYAH,S.Kom

Jbt. Struktural : Kepala MAN Dolopo Jabatan : Operator SIMAK

Tanda tangan : Tanda tangan :


dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu


KEMENTERIAN AGAMA
DITJEN PENDIDIKAN ISLAM a. No. KIB : 7
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA PROV. JATIM b. Kode Barang : 4.01.01.10.001 .6

KARTU IDENTITAS BARANG


(KIB)

BIDANG : BANGUNAN GEDUNG


KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA
SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG TEMPAT PENDIDIKAN
SUB-SUB KELOMPOK : BANGUNAN GEDUNG PENDIDIKAN PERMANEN

NAMA UAKPB : MAN 3 MADIUN KAB. MADIUN


KODE UAKPB : 025.04.05.598944.000.KD
I. UNIT BARANG III. PENGADAAN
1. Luas bangunan : 250 M2 1. Cara Perolehan : Penyelesaian Pembangunan Dengan KDP
2. Jumlah lantai : 1 Lantai
3. Type : : CV.KAWITAN
2. Dari
4. Th. sls dibangun/ : 2010 / 2010
digunakan
5. No.IMB : 3. Tgl. Perolehan : 23-06-2010
Tgl.IMB : -
4. Kondisi Perolehan : Baik
6. Letak Bangunan
5. Harga Perolehan : Rp 296,659,000
Propinsi : - 6. Dasar Harga : Harga Perolehan
7. Sumber Dana :
Kota/Kabupaten*) : .NULL.
No:
Kecamatan : Tgl : -
Kelurahan/Desa*) :

IV. NILAI/ HARGA LAINNYA


Jalan :
1. Nilai Buku : Rp 430,594,284
RT/RW/RK : 2. Nilai Wajar : Rp 0
7. No. KIB Tanah : 0 3. NJOP : Rp 0

II. UNIT PENGGUNA V. CATATAN PENGISI

1. Nama Unit : 1. Status : Uraian Status Belum ada


Penggunaan
2. Alamat : 2. Digunakan :
oleh/ untuk *)

Disetujui Tgl. : 02-12-2019 Diisi Tgl. : 02-12-2019


Nama Pejabat : Drs. Ah. Yani Musthofa Nama Pejabat : FUAD HAKIM ARDIANSYAH,S.Kom

Jbt. Struktural : Kepala MAN Dolopo Jabatan : Operator SIMAK

Tanda tangan : Tanda tangan :


dan stempel dan stempel

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai