KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTER'AN AGAMA KABUPATEN MADIUN

Jalan Panglima Sudirman NornorS Mejayan, Madiun
Telepon: {0351 ) 388597, 388587
\Affisite: htbs:#madiun.keryemg.qo.id E<nail: kabmadiun@kernerng.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIIiA

BI.ANGKO IJAZAH IIIADRASAH ALIYAH TAHUN PEIAJARAN 2019'2020

Pada hari ini Kamis tanggal Dua

bulan JuIi tahun Dua Ribu Dua Puluh, di
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Madiun Jl. Panglima Sudirman No. 5, Mejayan,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

l. Nama : Drs. Orbasan Wazir, ii.Pd.l

NIP. : 196710081994031003
Jabatan : Kasi Pendidikan Madrasah selaku Ketua Rayon
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Madiun
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAUA

ll. Nama : Drs. Ah, Yani Musilrofa

NIP : 19651 1111992031006
Jabatan : Kepala Madrasah
Asal Lembaga : MAN 3 Madiun
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima sebagaiberikut :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa Blangko ljazah untuk
didistribusika n Satuan Pendiclikan
KURIKULUU 2013 JUTiI.AH BI.A.NGKO NO SERI IJAZAT{

MAN 3 Madiun 6.l Le{r!b?r

IPA 42lembar IPA 131014144 - 131014185
IPS 19 lembar IPS 132A21864 - 1322021882
2. PIHAK KEDUA menerima Blangko fazah tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab
dan bersedia mendistribusikan dengan cepat, tepat dan aman.
3. Apabila ada kelebihan Blangko ljazah, PIHAK KEDUA segera mengembalikan kepada
PIHAK PERTA['4.

Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTATA
Yang menyerahkan

Drs. Orbasan Wazir

11111992031006 NlP, 196710081994031003