PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
jUPT PUSKESMAS PALENGAAN
Jalan Raya PalengaanPamekasan 69362
Telepon(0324) 6122343email : pkm.palengaan@gmail.com

BERITA ACARA

NOMOR : 900 / 346 /432.319/ 2022

TENTANG

PELIMPAHAN ASSET ( MUTASI BARANG INVENTARIS )

Pada hari ini Tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NAMA : Sarwo Edy Wibowo, S.Kep.Ns

NIP : 19690306199103009
JABATAN : Kepala UPT Puskes,as Palengaan
ALAMAT : Jl.Raya pakong Pamekasan

Yang selanjutnya disebut PIHAK I

2. NAMA : dr. Siti Mudrichatun, M.Si

NIP : 197401272002122002
JABATAN : Kepala UPT Puskesmas larangan badung
ALAMAT : Jl.raya Larangan badung Pamekasan

Yang selanjutnya disebut PIHAK II

PIHAK I telah menyerahkan barang kepada PIHAK II dengan ketentuan sebagai berikut:

A. PIHAK I menyerahkan kepada PIHAK II sebagaimana PIHAK II telah menerima dari

PIHAK I berupa Peralatan dan mesin ( KIB ) sebanyak 82 Unit, senilai Rp. 139.914.205
dengan rincian terlampir :
B. Penyerahan didasarkan pada Berita Acara ini dan dilakukan Perubahan Buku
Inventaris masing-masing.
C. Selanjutnya PIHAK I berkewajiban menghapus asset yang diserahkan dari buku
inventaris Puskesmas Palengaan Kabupaten Pamekasan dan PIHAK II berkewajiban
mencatat asset yang diterima dan Disimpan oleh Puskesmas larangan Badung
Kabupaten Pamekasan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangka rangkap 3 (Tiga), untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA
PIHAK KE I PIHAK KE II

SARWO EDY WIBOWO, S.Kep.Ns dr.SITI MUDRICHATUN, M.si

Nip,196903061991031009 Nip,197401272002122002

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN PAMEKASAN

dr.SAIFUDIN, M.si
Nip,196802222002121006
Saksi :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Purwono, S.Kep.Ns Pengurus Barang Puskesmas 1.

palengaan

2. Agus Budiono, S. G.z Pengurus Barang Puskesmas 2.

Larangan Badung

3. Nailur Rahim Pengurus Barang Dinas Kesehatan 3.

Kabupaten Pamekasan