PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jln. A. Yani No.100, Selong  (0376) 2921033 Kode Pos 83612

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 449/05.10/V/2021 /KL/V/2018

Pada hari ini selasa tanggal sebelas bulan maret tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Budiman Satriadi, SKM, MMLalu Saruji Ahmad, SKM

Jabtaan : Kepala Bidang P3KLKepala Seksi Kesling Dinas Kesehatan Kab. Lotim
Alamat : Jln. Ahmad Yani No. 100 Selong
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Wahyuni Kunayarti, S.Gz, MPH

Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong
Puskesmas : Kerongkong
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerimanya dengan baik dan dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Ket

1. WC Portable 2 buah

Dengan telah dilakukan serah terima barang, maka seluruh tanggung jawab terhadap
pemanfaatan dan pemeliharaan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Budiman Satriadi, SKM, MM ............................................

NIP. 19751021 199903 1 006

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

Dr. H. Pathurrahman, SKM, MAP

NIP. 19681231 199003 1 109
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. A. Yani No.100, Selong  (0376) 2921033 Kode Pos 83612

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 449/01.10/KES/2020443.52/K. /KL/V/2018

Pada hari ini Rabu Tanggal satu Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Nama : H. Lalu SatriadiLalu Saruji Ahmad, SKM

Jabtaan : Pimpinan Sentosa AbadiKepala Seksi Kesling Dinas Kesehatan Kab. Loti
Alamat : Rarang Kec. Terara
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Budiman Satriadi, SKM, MM

Jabatan : Kepala Bidang P3KL
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 100 Selong
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerimanya dengan baik dan dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Ket

1. Masker 3.400 buah

Dengan telah dilakukan serah terima barang, maka seluruh tanggung jawab terhadap
pemanfaatan dan pemeliharaan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

H. Lalu SatriadiLalu Budiman Satriadi, SKM, MM

NIP. 19751021 199903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. A. Yani No.100, Selong  (0376) 2921033 Kode Pos 83612

BERITA ACARA TUKAR PAKAI KENDARAAN

Nomor : 449/01.10/KES/2020

Pada hari ini Rabu Tanggal sepuluh Bulan juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Bambang Eka Setiawan, SKMLalu Saruji Ahmad, SKM

Jabtaan : Pengelola Barang DikesKepala Seksi Kesling Dinas Kesehatan Kab. Loti
Alamat : Selong
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Suhamdiah
Jabatan : Pengelola Barang PKM Suela
Alamat : Suela
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah menyerahkan dan menerima Kendaraan ( Tukar
Pakai ) dengan rincian sebagai berikut :

No Mutasi Kendaraan
No Nama Barang Jumlah
Kendaraan Lokasi Lama Lokasi Baru
1. Suzuki UK 110 NE DR 3366 LY 1 Dinas Kesehatan PKM Suela
2.

Dengan telah dilakukan serah terima kendaraan, maka seluruh tanggung jawab terhadap
pemanfaatan dan pemeliharaan menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Bambang Eka Setiawan, SKMLalu Suhamdiah

NIP. 19750828 200604 1 015 NIP. 19751021 199903 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. A. Yani No.100, Selong  (0376) 2921033 Kode Pos 83612

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 449/01.10/KES/2020443.52/K. /KL/V/2018

Pada hari ini Selasa Tanggal, Tig Bulan, Se Tahun 2020, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : Rospan Sutadiwiria

Jabtaan : Penanggung Jawab Logistik COVID-19
Alamat : Jln. Ahmad Yani No. 100 Selong
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Wahyuni Kunayarti, S.Gz, MPH

Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong
Alamat : Kerongkong
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerimanya dengan baik dan cukup dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Ket

Dengan telah dilakukan serah terima barang, maka seluruh tanggung jawab terhadap
pemanfaatan dan pemeliharaan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
Jln. A. Yani No.100, Selong  (0376) 2921033 Kode Pos 83612

Rospan Sutadiwiria .......................................

NIP. 19750828 200604 1 015

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 449/15.14/BAST/SPA/2021 /KL/V/2018

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Lalu Saprudin, SKM

Jabtaan : Kasi SPA Dinas Kesehatan Kab. Lotim
Alamat : Jln. Ahmad Yani No. 100 Selong
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Wahyuni Kunayarti, S.Gz, MPH

Jabatan : Kepala Puskesmas Kerongkong
Alamat : Kerongkong
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerimanya dengan baik dan cukup dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Jumlah Ket

1. Centrifuge Merk Wina Indonesia 1 buah diberikan untuk dimanfaatkan

Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA tersebut merupakan barang pengadaan
Dinas Kesehatan Kab. Lombok Timur dalam Penanganan COVID-19 yang dimanfaatkan guna
menunjang kelancaran tugas kedinasan pada Puskesmas Denggen, dengan telah dilakukan
serah terima barang, maka seluruh tanggung jawab terhadap pemanfaatan dan pemeliharaan
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Lalu Saprudin, SKM .......................................

NIP. 19691231 198903 1 054 NIP. 19750828 200604 1 015