CEK LIST PENERIMAAN LAPORAN PENGURUS DAN PENYIMPAN

BARANG DINAS KESEHATAN

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS DUMAGIN

PENGURUS BARANG PENYIMPAN BARANG

( I DEWA K.W. SUTEGES, AMD,KEP) (AGGREYNI S. RANTE, AMKG )

CATATAN :

CEK LIST PENERIMAAN LAPORAN PENGURUS DAN PENYIMPAN

BARANG DINAS KESEHATAN

NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS DUMAGIN

PENGURUS BARANG PENYIMPAN BARANG

(I DEWA K.W. SUTEGES, AMD.KEP) (AGGREYNI S. RANTE,AMKG)

CATATAN :
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

PUSKESMAS DUMAGIN
Jl Trans Sulawesi Lintas Selatan, Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR : 090 / BAPP / PKM-D / 1.7 / I/ 2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Indradewi Mokoginta

NIP : 19780416 200801 2 025
Jabatan : Kepala Puskesmas Dumagin

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Silva Robot, AMd. Keb

NIP : 19870619 201001 2 003
Jabatan : Staf Puskesmas Dumagin
Jenis barang : Laptop ASUS

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

INDRADEWI MOKOGINTA SILVA ROBOT, AMD.KEB

NIP : 19780416 200801 2 025 NIP : 19870619 201001 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.2/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Hilda I Kumangki

NIP : 19791011 200501 2 012
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Jenis barang : Laptop Sony Vaio

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Hilda I Kumangki

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19791011 200501 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.3/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Hilda I Kumangki

NIP : 19791011 200501 2 012
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 5310 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Hilda I Kumangki

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19791011 200501 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.4/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : I Nyoman Sulut

NIP : 19680309 198812 1 001
Jabatan : Kasubag Umum
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 2016 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN I Nyoman Sulut

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19680309 198812 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.5/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : I Nyoman Sulut

NIP : 19680309 198812 1 001
Jabatan : Kasubag Umum
Jenis barang : Kendaraan roda 4 B 1072 SHX

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN I Nyoman Sulut

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19680309 198812 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.6/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : I Nyoman Sulut

NIP : 19680309 198812 1 001
Jabatan : Kasubag Umum
Jenis barang : Laptop Lenovo

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN I Nyoman Sulut

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19680309 198812 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.7/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : I Nyoman Sulut

NIP : 19680309 198812 1 001
Jabatan : Kasubag Umum
Jenis barang : Laptop acer

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN I Nyoman Sulut

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19680309 198812 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.8/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Imelda Mokodongan,SST

NIP : 19780609 200801 2 026
Jabatan :
Jenis barang : Laptop Lenovo

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Imelda Mokodongan,SST

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19780609 200801 2 026
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.9/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Ridwan Abdulah

NIP :
Jabatan : Sataf Dinas Kesehatan
Jenis barang : Laptop Sony Vaio

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Ridwan Abdullah

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP :
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.10/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Warni Bonde

NIP : 19620317 198303 2 015
Jabatan : Kasubag Kepegawaian
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 2020 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Warni Bonde

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19620317 198303 2 015
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.11/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Warni Bonde

NIP : 19620317 198303 2 015
Jabatan : Pembantu Bendahara Pengeluaran
Jenis barang : Laptop sony Vaio

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Warni Bonde

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19620317 198303 2 015
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.12/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Saiful Botutihe,SKM

NIP : 19740911 199703 1 004
Jabatan : Kabid Perencanaan
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 5292 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Saiful Botutihe,SKM

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19740911 199703 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.13/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Sarina Paputungan

NIP : 19660607 198802 2 002
Jabatan :
Jenis barang : Kendaraan roda 4 B 1285 SHX

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Sarina Paputungan

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19660607 198802 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.14/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Muh Komarudin Mohune

NIP : 19860508 201001 1 004
Jabatan :
Jenis barang : Laptop Lenovo

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Muh Komarudin Mohune

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19860508 201001 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.15/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Rialdy R Rerung,SKM

NIP : 19760411 201001 1 006
Jabatan :
Jenis barang : Kendaraan roda 4 DB 7000 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Rialdy R Rerung,SKM

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19760411 201001 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.16/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Rialdy R Rerung,SKM

NIP : 19760411 201001 1 006
Jabatan :
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 5007 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Rialdy R Rerung,SKM

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19760411 201001 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.17/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Imelda Mokodongan,SST

NIP : 19780609 200801 2 026
Jabatan :
Jenis barang : Laptop Acer

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Imelda Mokodongan,SST

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19780609 200801 2 026
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.18/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : I Nyoman Sukawanayasa.S Kep.Ns

NIP : 19770807 200012 1 003
Jabatan :
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 5291 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN I Nyoman Sukawanayasa.S Kep.Ns

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19770807 200012 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.19/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : I Nyoman Sukawanayasa.S Kep.Ns

NIP : 19770807 200012 1 003
Jabatan :
Jenis barang : Laptop Lenovo

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN I Nyoman Sukawanayasa.S Kep.Ns
NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19770807 200012 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.20/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Seska T Badu,SKM

NIP : 19850814 201001 2 003
Jabatan :
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 2199 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

 Dr SADLI MOKODONGAN Seska T Badu.SKM
NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19850814 201001 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.21/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Seska T Badu,SKM

NIP : 19850814 201001 2 003
Jabatan :
Jenis barang : Laptop Lenovo

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Seska T Badu.SKM
NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19850814 201001 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.22/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Saipul Botutihe SKM

NIP : 19740911 199703 1 004
Jabatan :
Jenis barang : Laptop Sony Vaio

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah
 PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Saipul Botutihe SKM

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19740911 199703 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.23/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Restiya Tanbun

NIP : 19890701 20101 2 001
Jabatan :
Jenis barang : Laptop Acer

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah
 PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Restiya Tambun

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19890701 20101 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.24/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Nurliah
NIP : 19660509 198702 2 007
Jabatan : Kabis Promkes
Jenis barang : Kendaraan roda 4 DB 2004 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Nurliah

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19660509 198702 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.25/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Nurliah
NIP : 19660509 198702 2 007
Jabatan : Sekretaris
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 5122 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Nurliah

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19660509 198702 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.26/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Elny D Songigilan,SKM

NIP : 19770412 200701 1 025
Jabatan :
Jenis barang : Laptop Aser

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Elny D Songigilan,SKM

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19770412 200701 1 025
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.27/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Asni Mayulu

NIP : 19651219 198803 2 006
Jabatan : Kabid P2PL
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 5312 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Asni Mayulu

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19651219 198803 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.28/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Asni Mayulu

NIP : 19651219 198803 2 006
Jabatan : Kabid P2PL
Jenis barang : Kendaraan roda 4 DB 8124 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Asni Mayulu

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19651219 198803 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.29/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Steven Roring

NIP : 19880910 201001 1 002
Jabatan :
Jenis barang : Laptop

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Steven Roring

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19880910 201001 1 002
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.30/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Rahmawati Sahada,SKM

NIP :
Jabatan : Penyimpan Barang
Jenis barang : Laptop Lenovo

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Rahmawati Sahada

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP :19851217 201001 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.31/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Lispang B Ntuntu,SKM

NIP : 19850805 201001 2 007
Jabatan :
Jenis barang : Laptop Lenovo

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Lisping B Ntuntu

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19850805 201001 2 007
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.32/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Sri Fahriasnita Pakaya,SKM

NIP : 19850118 201104 2 001
Jabatan :
Jenis barang : Laptop

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Sri Fahriasnita Pakaya,SKM

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19850118 201104 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.33/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Saipul Botutihe

NIP : 19740911 199703 1 004
Jabatan :
Jenis barang : Kendaraan roda 4 DB 8023 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Saipul Botutihe

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19740911 199703 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.34/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Lina Herlina Sukimin,S Kep

NIP : 19890104 201104 2 001
Jabatan :
Jenis barang : laptop Acer

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Lina Herlina Sukimin

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19890104 201104 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.35/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Mutiara A Mokodongan SST

NIP : 19740820 200501 2 013
Jabatan : Kasie Kesehatan Keluarga
Jenis barang : Laptop Lenovo

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Mutiara A Mokodongan SST

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19740820 200501 2 013
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.36/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Febrial Podomi

NIP : 19860209 201104 1 001
Jabatan :
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Febrial Podomi SKM

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19860209 201104 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.36/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Rialdy R Rerung,SKM

NIP :
Jabatan :
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 2000 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Rialdy R Rerung,SKM

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP :
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.37/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Rialdy R Rerung,SKM

NIP :
Jabatan :
Jenis barang : Laptop

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Rialdy R Rerung,SKM

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP :
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.37/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Indah Makalalag

NIP : 19880619 201001 2 003
Jabatan :
Jenis barang : Laptop

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Indah Makalalag

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19880619 201001 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.38/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Indah Makalalag

NIP : 19880619 201001 2 003
Jabatan :
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 2198 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Indah Makalalag

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19880619 201001 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.39/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Rosmaniar Nursa

NIP : 19810421 201402 2 001
Jabatan :
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 2201 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Rusmaniar Nursa

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19810421 201402 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

NOMOR ; 090/1.02/BAPP/I/ 1.40/2017

Pada hari ini selasa tanggal tiga bulan Januari tahun dua ribu tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr Sadli Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Selaku Pengguna Barang Milik
Daerah

Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU

2. Nama : Satria Nurhamidin

NIP : 19870629 201001 2 003
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Jenis barang : Kendaraan roda 2 DB 2202 P

Dengan ini PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA beserta

lampiran data barang dalam bentuk pinjam pakai dan segala bentuk keselamatan
barang milik Daerah menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA serta berpindah
tempat tugas segara mengembalikan barang yang di pakai kepada PIHAK KESATU
Jangka Waktu pinjam pakai ini terhitung mulai tanggal 3 Januari 2017 s/d 1
Januari 2018 dan akan di perbaharui ketika tanggal pinjam pakai akan berakhir
ataupun ada pengantian PIHAK KESATUdan PIHAK KEDUA
Demikian bertia acara pinjam pakai ini di buta dalam rangkap 2 ( dua ) untuk
melakukan pengawasan dan pengendalian atas Penggunaan Barang Milik Daerah

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr SADLI MOKODONGAN Satria Nurhamidin

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19870629 201001 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Panango,Desa Tabilaa Kecamatan Bolaang Uki
Telp (0434)2629383,webside: www.bolselkab.go.id.email :pemkab_bolsel.go.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Imelda Mokodongan

NIP : 19790529 200802 1 001
Jabatan : Penyimpan Barang Dinas Kesehatan TA 2016

Menyatakan bahwa saya menerima Aset AC pengadaan TA 2011 dari Kadis

Kesehatan lama yakni Muhamad Anwar,SKM sebanyak 1 buah di rumah dinas
Puskesmas Molibagu dan asset AC yang 1 Buah dari Ibu Sarina Paputungan di
Kantor Dinas Kesehatan Babupaten Bolaang Mongondow Selatan ,untuk lebih
jelasnya masalah Aset AC yang 1 buah akan di jelaskan oleh Ibu Sarina Paputungan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya guna keperluan
pemeriksaan tim BPK – RI perwakilan Provinsi Sulawesi Utara

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN
YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Dr SADLI MOKODONGAN IMELDA MOKODONGAN

NIP : 19790529 200802 1 010 NIP : 19780609 200801 2 026