PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
JL. Dr. Soetomo No. 75-77 Jombang. Kode Pos : 61418
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 873917
Email : dinkes@jombangkab.go.id Website : www.jombangkab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 027/1681-PPK/415.17/ 2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh satu,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : M. ALI MAKHSUN
NIP : 19750308 201001 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
selanjutnya disebut Pihak PERTAMA

2. N a m a : YULI MUSFI LARASANTI

NIP : 19860611 201001 2 015
Jabatan : Pengurus Barang BLUD Puskesmas Bawangan Ploso
selanjutnya disebut Pihak KEDUA

Bahwa Pihak PERTAMA menyerahkan barang kepada Pihak KEDUA dari pengadaan barang
sebagai berikut:

NO Barang Harga
Jumlah
Satuan (Rp) Jumlah (Rp)
Cold Storage
1 GEA Chest Freezer AB- 1 unit 6.430.000 6.430.000
396-T-X
JUMLAH 6.430.000

Dengan diserahkannya barang dimaksud, maka untuk selanjutnya barang inventaris tersebut
beralih tanggung jawabnya sejak Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani.

Demikian Berita Acara penyerahan dan penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 29 Juli 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

M. ALI MAKHSUN YULI MUSFI LARASANTI

NIP. 19750308 201001 1 002 NIP. 19860611 201001 2 015

Mengetahui,
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

dr. M. VIDYA BUANA, MH

NIP. 19730306 200604 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
JL. Dr. Soetomo No. 75-77 Jombang. Kode Pos : 61418
Telp. (0321) 866197 Fax. (0321) 873917
Email : dinkes@jombangkab.go.id Website : www.jombangkab.go.id

Mengetahui,
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

dr. M. VIDYA BUANA, MH

NIP. 19730306 200604 1 007