PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Gatot Subroto - Gerung  (0370) 681430 – 681654
Email : dinkeslobar@gmail.com
NO:
BAST Vaksin COVID-19
Rusak dan/atau Kedaluwarsa (Unopened Vial)

Pada hari ini Senin .tanggal 26 bulan Juni tahun 2023, kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Arief Suryawirawan.Ssi.,Apt.MPH

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
NIP : 197112112002121006
Unit Kerja : Dinas kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Arief Suryawirawan, Ssi.Apt.MPH (pihak yang menyerahkan),
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr.H.Lalu Fahri Hamzi Fikri,MM.MARS

NIP : 197406212002121007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nam dr.H.Lalu Fahri Hamzi Fikri,MM.MARS (pihak yang diserahkan)
selanjut nya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA
berupa Vaksin Astra Zeneca, Moderna ,Pfizer,sinovac, Chadox recombinant ,covovax (COVID-19) rusak
dan/atau kedaluwarsa (unopened vial) sebagaimana Laporan Hasil Peneltian (terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana =

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas kesehatan
Kabupaten Lombok barat Provinsi Nusa Tenggara Barat

Arief Suryawirawan, Ssi.,Apt.MPH dr.H.Lalu Fahri Hamzi Fikri,MM.MARS

NIP: 197112112002121006 NIP: 198209202006042024
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Gatot Subroto - Gerung  (0370) 681430 – 681654
Email : dinkeslobar@gmail.com

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN
NOMOR :

Pada hari ini .tanggal 30 bula November tahun2022 kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :Dyah Hesti Nurul Huda , Ssi.Apt

NIP :190801218201001200

Jabatan : Kepala Seksi Kefarmasian dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga pada
Bidang Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Bara
Unit Kerja : Dinas kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dyah Hesti Nurul Huda , Ssi.Apt (Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok barat pemilik Vaksin COVID-19 rusak dan/atau kedaluwarsa), telah melaksanakan pemusnahan
Vaksin COVID-19 vaksin Sinovac,chadox recombinant,Moderna, Covovax rusak dan/atau kedaluwarsa (opened vial)
sebagaimana Laporan Hasil Penelitian (terlampir)dengan caara (diisi dengan cara pemusnahan yang telah dilakukan) pada:

Waktu :Rabu,30 November 2022

Oleh : Pihak Ketiga

Demikian Berita Acara Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA
Subkordinator Kefarmasian
Dan PKRT Dinas Kesehatan
Kab.Lombok Barat

Dyah Hesti Nurul Huda , Ssi.Apt

NIP:190801218201001200

Saksi-saksi :
NAMA :
NIP :
JABATAN :

NAMA .. :
NIP :
JABATAN :