Berita Acara Kendaraan DN Motor Update

PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Jemursari No. 197 Surabaya 60243
Telp. (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (031) 8483393
BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH

Nomor : 028 / / 436.6.3 / 2015
Pada hari ini Jumat tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Lima Belas kami yang
bertanda tangan di bawah :
I . PIHAK KE SATU
Nama : NANANG HARIYANTO
NIP : 19690909 199203 1 009
Pangkat / Gol : PENATA MUDA TK I/ III-B
Jabatan : PENYIMPAN BARANG SKPD
DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Surabaya yang selanjutnya
disebut PIHAK KESATU;
II . PIHAK KE DUA
Nama : Tutik Sulistyowati
NIP : 19700417 199103 2 006
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/ III-C
Jabatan : Perawat Gigi
Puskesmas Sidotopo Wetan
Alamat Rumah : Tambak Wedi Tengah Timur 2A/15, Surabaya
No. Hp : 08563251467
Email : -
bertindak untuk dan atas nama Perawat Gigi Puskesmas Sidotopo wetan Pada Dinas Kesehatan
Kota Surabaya
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Telah mengadakan Serah Terima Barang Milik Daerah, sebagai berikut :

PIHAK KE SATU menyerahkan kepada PIHAK KE DUA berupa 1 ( Satu ) unit Kendaraan Dinas
Roda Dua dengan data sebagai berikut:
Nama Barang : Sepeda Motor

Merk/Type : Honda / NF 100 SLD
No. Rangka : MH1HB41156K47740
No. Mesin : HB41E1436951
No. Polisi : L 2667 QP
No. BPKB : 9803422J
Tahun Pembuatan : 2006
Warna / CC : Hitam / 100 CC
Keadaan : Baik
Pihak Kedua bertanggungjawab untuk mengamankan dan menggunakan barang milik daerah tersebut
selama menjabat sebagai Perawat Gigi di Puskesmas Sidotopo Wetan pada Dinas Kesehatan Kota
Surabaya dan apabila dimutasikan ke Puskesmas / SKPD lain/ pensiun dari Pegawai Negeri Sipil Pemda
Kota Surabaya, Pihak Kedua wajib menyerahkan kembali barang milik daerah kepada Pihak Pertama.
Menyangkut biaya kendaraan yang dikeluarkan untuk pemeliharaan, perawatan dan kepengurusan STNK
menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.
Demikian berita acara dibuat dalam rangkap 2 ( Dua ) dilengkapi foto kendaraan dan fotocopy
STNK untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA
Penyimpan Barang
Dinas Kesehatan Kota Surabaya
Tutik Sulistyowati Nanang Hariyanto

Penata Penata Muda TK I
NIP. 19880421 201101 2 016 NIP. 19690909 199203 1 009
Mengetahui Mengetahui
Kepala
PIHAK Puskesmas
KE DUA a.n. Kepala Dinas
PIHAK PERTAMA
Sidotopo Wetan Sekretaris
Wakil Direktur Umum dan Keuangan Kepala Dinas
RSUD dr. Moh. Soewandie
dr. Basilius Agung Suryono Nanik Sukristina, S.KM
Penata Tk.I Pembina
NIP. 19580910 198502 1 001 NIP. 19700117 199403 2 008
Halim Kamajaya, SE., MM drg. Febria Rachmanita

Pembina Pembina Tk I
NIP. 19580910 198502 1 001 NIP. 19650228 199203 2 008
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (031) 8483393
http://dinkes.surabaya.go.id, Email : dkk_surabaya@yahoo.com

Nomor : 028 / / 436.6.3 / 2015
I . PIHAK KE SATU
NIP : 19690909 199203 1 009
II . PIHAK KE DUA
Nama : ALI
NIP : 19721208 200801 007
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk.I/ II-B
Jabatan : Petugas Loket
Alamat Rumah : Setro Baru Utara 4/53, Surabaya
No. Hp : 081331685688
Email : -
bertindak untuk dan atas nama Petugas Loket Puskesmas Sidotopo wetan Pada Dinas Kesehatan
Kota Surabaya


Merk/Type : Yamaha / V110K/E
No. Rangka : MH133XA002SK217549
No. Mesin : 3YS036150
No. Polisi : L 2391 RP
No. BPKB : -
Warna / CC : Hitam / 110 CC
Keadaan : Kurang Baik
selama menjabat sebagai Petugas Loket di Puskesmas Sidotopo Wetan pada Dinas Kesehatan Kota
Penyimpan Barang
ALI Nanang Hariyanto

Pengatur Muda Tk.I Penata Muda TK I
NIP. 19721208 200801 007 NIP. 19690909 199203 1 009
Mengetahui
PIHAK KE DUA Mengetahui
PIHAK PERTAMA
Wakil Kepala Puskesmas
Direktur Umum dan Keuangan a.n.Kepala
KepalaDinas
Dinas

Penata Tk.I Pembina
NIP. 19580910 198502 1 001 NIP. 19700117 199403 2 008
NIP. 19580910 198502 1 001 NIP. 19650228 199203 2 008
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (031) 8483393

Nomor : 028 / / 436.6.3 / 2015
I . PIHAK KE SATU
NIP : 19690909 199203 1 009
II . PIHAK KE DUA
Nama : Suyono
NIP : 19571924 199103 1 002
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/ III-B
Jabatan : Ka Sub Bagian Tata Usaha
Alamat Rumah : Jl. Randu 102, Surabaya
No. Hp : 081331305075
Email : -
bertindak untuk dan atas nama Perawat Gigi Puskesmas Sidotopo Wetanpada Dinas Kesehatan
Kota Surabaya


Merk/Type : Honda / NF 125 TD
No. Rangka : MH1JB811X9K397748
No. Mesin : JB81E1393747
No. Polisi : L 4570 NP
No. BPKB : F7243015J
Warna / CC : Abu-abu Hitam / 125 CC
Keadaan : Baik
selama menjabat sebagai Ka Sub Bagian Tata Usaha di Puskesmas Sidotopo Wetan pada Dinas
Kesehatan Kota Surabaya dan apabila dimutasikan ke Puskesmas / SKPD lain/ pensiun dari Pegawai
Negeri Sipil Pemda Kota Surabaya, Pihak Kedua wajib menyerahkan kembali barang milik daerah
kepada Pihak Pertama. Menyangkut biaya kendaraan yang dikeluarkan untuk pemeliharaan, perawatan
dan kepengurusan STNK menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.
Penyimpan Barang
Suyono Nanang Hariyanto

NIP.19571924 199103 1 002 Penata Muda TK I
NIP. 19690909 199203 1 009

Mengetahui
Wakil Direktur Umum dan Keuangan Mengetahui
Kepala Dinas
Kepala Puskesmas a.n. Kepala Dinas
RSUDSidotopo
dr. Moh. Soewandie
Wetan Sekretaris

Penata Tk.I Pembina
NIP.
Halim19580910 198502
Kamajaya, 1 001
SE., MM drg.
NIP. Febria Rachmanita
19700117 199403 2 008
NIP. 19580910 198502 1 001 NIP. 19650228 199203 2 008
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (031) 8483393

Nomor : 028 / / 436.6.3 / 2015
I . PIHAK KE SATU
NIP : 19690909 199203 1 009
II . PIHAK KE DUA
Nama : Sri Ema Kristiana Kusumastutyk Amd Keb
NIP : 19700502 199003 2 007
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/ III-B
Jabatan : Bidan
Alamat Rumah : Lebak Jaya Utara 4/27, Surabaya
No. Hp : 081357061111
Email : -
bertindak untuk dan atas nama Bidan Puskesmas Sidotopo wetan pada Dinas Kesehatan Kota
Surabaya


Merk/Type : Honda / NF 100 SLD
No. Rangka : MH1HB41166K772876
No. Mesin : HB41E1770171
No. Polisi : L 2546 PP
No. BPKB : E2983055J
Warna / CC : Putih / 100 CC
Keadaan : Baik
selama menjabat sebagai Bidan di Puskesmas Sidotopo Wetan pada Dinas Kesehatan Kota Surabaya
dan apabila dimutasikan ke Puskesmas / SKPD lain/ pensiun dari Pegawai Negeri Sipil Pemda Kota
Surabaya, Pihak Kedua wajib menyerahkan kembali barang milik daerah kepada Pihak Pertama.
Penyimpan Barang
Sri Ema Kristiana K, Amd Keb Nanang Hariyanto

Penata Muda Tk.I Penata Muda TK I
NIP. 19700502 199003 2 007 NIP. 19690909 199203 1 009
RSUD dr.Mengetahui
Moh. Soewandie Mengetahui

Halim Kamajaya,
Penata Tk.I SE., MM drg. Febria Rachmanita
Pembina
NIP. 19580910 198502 1 001
Pembina Pembina
NIP. 19700117 Tk I 2 008
199403
NIP. 19580910 198502 1 001 NIP. 19650228 199203 2 008
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (031) 8483393

Nomor : 028 / / 436.6.3 / 2015
I . PIHAK KE SATU
NIP : 19690909 199203 1 009
II . PIHAK KE DUA
Nama : dr. Basilius agung Suryono
NIP : 197760614 200501 1 008
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/ III-D
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat Rumah : Bratang Gede 6H/2, Surabaya
No. Hp : 085230380900
Email : -
bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Sidotopo wetan pada Dinas Kesehatan Kota
Surabaya


Merk/Type : Honda / NF 125 TD
No. Rangka : MH1JB81158K223312
No. Mesin : JB81E1219984
No. Polisi : L 4264 NP
No. BPKB : F0879771J
Warna / CC : Hitam Silver / 125 CC
Keadaan : Baik
selama menjabat sebagai Kepala Puskesmas di Puskesmas Sidotopo Wetan pada Dinas Kesehatan
Kota Surabaya dan apabila dimutasikan ke Puskesmas / SKPD lain/ pensiun dari Pegawai Negeri Sipil
Pemda Kota Surabaya, Pihak Kedua wajib menyerahkan kembali barang milik daerah kepada Pihak
Pertama. Menyangkut biaya kendaraan yang dikeluarkan untuk pemeliharaan, perawatan dan
kepengurusan STNK menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.
Demikian berita acara dibuat dalam rangkap 2 (Dua ) dilengkapi foto kendaraan dan fotocopy STNK
untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Penyimpan Barang
dr. Basilius Agung Suryono Nanang Hariyanto

Penata Tk.I Penata Muda TK I
PIHAK KE
NIP. 19580910 DUA 1 001
198502 NIP. PIHAK PERTAMA
19690909 199203 1 009
Halim Kamajaya,
dr. Basilius SE., MM
Agung Suryono drg. Febria
Nanik Rachmanita
Sukristina, S.KM
Penata Tk.I
Pembina Pembina
PembinaTk I
NIP. 19580910
NIP. 19580910198502
1985021 001
1 001 NIP. 19700117
NIP. 19650228199403
199203 2 008
2 008
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (031) 8483393

Nomor : 028 / / 436.6.3 / 2015
I . PIHAK KE SATU
NIP : 19690909 199203 1 009
II . PIHAK KE DUA
Nama : dr. Basilius agung Suryono
NIP : 197760614 200501 1 008
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat Rumah : Bratang Gede 6H/2, Surabaya
No. Hp : 085230380900
Email : -
bertindak untuk dan atas nama Kepala Puskesmas Sidotopo wetan pada Dinas Kesehatan Kota
Surabaya

Roda Empat dengan data sebagai berikut:
Nama Barang : ISUZU TBR54 TURBO

Merk/Type : Ambulance
No. Rangka : MHCTBR54B7K135393
No. Mesin : E135393
No. Polisi : L 9016 PP
No. BPKB : E4441721J
Warna / CC : Putih Solid/02499CC
Keadaan : Baik
selama menjabat sebagai Kepala Puskesmas di Puskesmas Sidotopo Wetan pada Dinas Kesehatan
Kota Surabaya dan apabila dimutasikan ke Puskesmas / SKPD lain/ pensiun dari Pegawai Negeri Sipil
Pemda Kota Surabaya, Pihak Kedua wajib menyerahkan kembali barang milik daerah kepada Pihak
Pertama. Menyangkut biaya kendaraan yang dikeluarkan untuk pemeliharaan, perawatan dan
kepengurusan STNK menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.
Penyimpan Barang
dr. Basilius Agung Suryono Nanang Hariyanto

PIHAK KE DUA PIHAK
Penata PERTAMA
Muda TK I
Penata Tk.I
WakilNIP.
Direktur Umum
19580910 dan 1Keuangan
198502 001 Kepala 199203
NIP. 19690909 Dinas 1 009
Halim Kamajaya,
dr. Basilius SE., MM
Agung Suryono
drg. Febria Rachmanita
Nanik Sukristina, S.KM
Pembina
Penata Tk.I Pembina
PembinaTk I
NIP. 19580910198502
NIP. 19580910 1985021 001
1 001 NIP. 19650228199403
NIP. 19700117 199203 2 008
2 008
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (031) 8483393

Nomor : 028 / / 436.6.3 / 2015
I . PIHAK KE SATU
NIP : 19690909 199203 1 009
II . PIHAK KE DUA
Nama : Sutik Andriani
NIP : 19690103 199003 2 007
Jabatan : Perawat
Puskemas Sidotopo Wetan
Alamat Rumah : Bulak Rukem Timur 7, Surabaya
No. Hp : 087852921020
Email : -
bertindak untuk dan atas nama Perawat Puskesmas Sidotopo wetan pada Dinas Kesehatan Kota
Surabaya


Merk/Type : Yamaha T105ERD/VEGA-R
No. Rangka : MH34ST2105K055474
No. Mesin : H4ST415171
No. Polisi : L 2319 GP
No. BPKB : 7918262J
Warna / CC : Putih/105CC
Keadaan : Baik
selama menjabat sebagai Perawat di Puskesmas Sidotopo Wetan pada Dinas Kesehatan Kota
DINAS KESEHATAN
Telp. (031) 8439473, 8439372, 8473729 Fax. (031) 8483393

Penyimpan Barang
Sutik Andriani Nanang Hariyanto

Penata Tk.I Penata Muda TK I
NIP. 19690103 199003 2 007 NIP. 19690909 199203 1 009

Penata Tk.I Pembina
NIP. 19580910 198502 1 001 NIP. 19700117 199403 2 008


NIP. 19580910 198502 1 001 NIP. 19650228 199203 2 008

Berita Acara Kendaraan DN Motor Update

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Kendaraan DN Motor Update

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

BERITA ACARA SERAH TERIMA PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH

Telah mengadakan Serah Terima Barang Milik Daerah, sebagai berikut :

Nama Barang : Sepeda Motor

Tutik Sulistyowati Nanang Hariyanto

Halim Kamajaya, SE., MM drg. Febria Rachmanita

http://dinkes.surabaya.go.id, Email : dkk_surabaya@yahoo.com

Telah mengadakan Serah Terima Barang Milik Daerah, sebagai berikut :

Nama Barang : Sepeda Motor

ALI Nanang Hariyanto

dr. Basilius Agung Suryono Nanik Sukristina, S.KM

http://dinkes.surabaya.go.id, Email : dkk_surabaya@yahoo.com

Telah mengadakan Serah Terima Barang Milik Daerah, sebagai berikut :

Nama Barang : Sepeda Motor

Suyono Nanang Hariyanto

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

dr. Basilius Agung Suryono Nanik Sukristina, S.KM

http://dinkes.surabaya.go.id, Email : dkk_surabaya@yahoo.com

Telah mengadakan Serah Terima Barang Milik Daerah, sebagai berikut :

Nama Barang : Sepeda Motor

Sri Ema Kristiana K, Amd Keb Nanang Hariyanto

dr. Basilius Agung Suryono Nanik Sukristina, S.KM

http://dinkes.surabaya.go.id, Email : dkk_surabaya@yahoo.com

Telah mengadakan Serah Terima Barang Milik Daerah, sebagai berikut :

Nama Barang : Sepeda Motor

dr. Basilius Agung Suryono Nanang Hariyanto

http://dinkes.surabaya.go.id, Email : dkk_surabaya@yahoo.com

Telah mengadakan Serah Terima Barang Milik Daerah, sebagai berikut :

Nama Barang : ISUZU TBR54 TURBO

dr. Basilius Agung Suryono Nanang Hariyanto

http://dinkes.surabaya.go.id, Email : dkk_surabaya@yahoo.com

Telah mengadakan Serah Terima Barang Milik Daerah, sebagai berikut :

Nama Barang : Sepeda Motor

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

Sutik Andriani Nanang Hariyanto

dr. Basilius Agung Suryono Nanik Sukristina, S.KM

http://dinkes.surabaya.go.id, Email : dkk_surabaya@yahoo.com

PIHAK KE DUA PIHAK PERTAMA

Halim Kamajaya, SE., MM drg. Febria Rachmanita

Anda mungkin juga menyukai