DINAS KESEHATAN

Jl.Imam Bonjol Komplek Perkantoran Pemda Kab Mukomuko

No telp (0737) 71608 Kode Pos 38365

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

NOMOR : 440/ /D.6/X/2020

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : DESRIANI, SH
b. NIP : 196912111994022001
c. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Mukomuko
d. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Mukomuko
e. Nama Instansi : Dinas Kesehatan Mukomuko

Menerangkan bahwa :

a. Nama : Revi Kamaria, Amd. Keb

b. NIP : 19890406 201101 2003
c. Jabatan : Staf UPTD Puskesmas Air Manjuto
d. Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Air Manjuto
e. Nama Instansi : Dinas Kesehatan Mukomuko

Berdasarkan surat keterangan kematian dari Kepala Desa Lubuk Sanai Kecamatan XIV
Koto telah meninggal dunia pada tanggal EMPAT BELAS OKTOBER TAHUN DUA
RIBU DUA PULUH.

Demikian keterangan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mukomuko, 02 November 2020

Kepala Dinas Kesehatan Mukomuko

DESRIANI, SH
Pembina Utama Muda/IV c
NIP. 196912111994022001