PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

PUSKESMAS DAMAI
JALAN JAKSA MAMAHIT RT.III NO.32 DAMAI

BERITA ACARA SERAH TERIMA TUGAS

Nomor : 445.1 / 800 / / TU-I/ 2012

Pada hari ini, Kamis Tanggal Dua Puluh Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas, Kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : dr. MELINDA RIMPOROK

NIP : 19740730 201001 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I III/b
Jabatan : Dokter Puskesmas Damai
Yang disebut PIHAK KESATU

II. Nama : ANITA MADON

NIP : 19570527 198111 2 001
Pangkat / Golongan : Penata TK.I III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Damai
Yang disebut PIHAK KEDUA

Menyatakan bahwa sehubungan PIHAK KESATU mengajukan Cuti Tahunan, maka PIHAK
KESATU menyerahkan tugas kedinasan PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima penyerahan tugas-tugas kedinasan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Damai, 26 Januari 2012

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

ANITA MADON dr. MELINDA RIMPOROK

NIP. 19570527 198111 2 001 NIP. 19740730 201001 2 004

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Damai,

ANITA MADON
NIP. 19570527 198111 2 001