PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

Jalan Nasional Padang Meurante - Susoh Telp/Fax. (0659) 9496021

Blangpidie 23764

BERITA ACARA PENGEMBALIAN

VAKSIN COVID-19

Pada hari Rabu, Tanggal 17 (Tujuh Belas) Bulan Maret Tahun 2021 kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : dr. Ismail Muhammad, Sp.B

NIP : 19750923 200212 1 005
Pangkat/Golongan : Penata. Tk.I/III/d
Jabatan : Direktur RSUTP
(Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA)

2. Nama : Safliati, S.ST, M.Kes

NIP : 19710302 199103 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/IV/b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Aceh Barat Daya
(Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA)

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan Vaksin COVID-19 yang tidak
terpakai kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik. Adapun detail vaksin yang dikembalikan
adalah sebagai berikut :

No Nama Barang Kemasan Jumlah Keterangan

1 COVID-19 Vaccine 10 dosis vial 1 baik

Demikian berita acara ini kami buat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kesehatan Direktur Rumah Sakit Umum
Kabupaten Aceh Barat Daya Teungku Peukan

SAFLIATI, S.ST, M.Kes dr. ISMAIL MUHAMMAD, Sp.B NIP. 19750923 200212 1 005
NIP. 19710302 199103 2 003