RUMAH SAKIT UMUM

TEUNGKU PEUKAN TRANSFER DAN RUJUK PASIEN PONEK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/PONEK/01/2022 00 4/4

Ditetapkan:
DIREKTUR RSU TEUNGKU PEUKAN
KAB. ACEH BARAT DAYA
STANDAR
PROSEDUR Tanggal terbit:
OPERASIONAL 27 Januari 2022
dr. ISMAIL MUHAMMAD, Sp.B
NIP. 19750923 200212 1 005
Rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab atas masalah kesehatan masyarakat dan kasus-
kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik secara
PENGERTIAN vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan
teknologi, rujukan tenaga ahli, rujukan operasional,
rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan
bahan pemeriksaan laboratorium.

1. Memberikan pedoman kepada unit terkait alur transfer

pasien (maternal dan neonatus) dari ponek ke unit
perinatologi atau intensif atau dirujuk ke rumah sakit
TUJUAN vertical/horizontal.
2. Meminimalkan waktu pelayanan sesuai standar mutu
pelayanan minimal.
3. Meningkatkan mutu dan pelayanan RSUTP.

1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Teungku

Peukan Nomor : Tentang Panduan
Rujukan Ponek Rumah Sakit Umum Teungku Peukan.
KEBIJAKAN
2. Permenkes No. 12 tahun 2012 tentang Akreditasi
Rumah Sakit dan Permenkes. No. 129 tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

1. Sistem Rujukan Berjenjang Ponek Di RSU Teungku

Peukan adalah :
a. Setiap pasien inpartu, ibu dengan kegawatdaruratan
obstetri ditangani melalui IGD, untuk selanjutnya
dilakukan assesment pasien apakah pasien harus
dilakukan tindakan di IGD atau dilakukan di luar
IGD yaitu kamar bersalin, kamar operasi ataupun
Rawat inap intensif atau dilakukan rujukan ke
PROSEDUR
rumah sakit lain dengan kompetensi yang sesuai
setelah kondisi pasien stabil.
b. Setiap neonatus yang lahir dari ibu yang mengalami
kegawatdaruratan obstetri RSU Teungku Peukan
ditangani oleh dokter spesialis anak dan bidan
terlatih sedangkan neonatus rujukan dari luar RSU
Teungku Peukan ditangani melalui IGD, untuk
selanjutnya assesment pasien apakah pasien harus
RUMAH SAKIT UMUM
TEUNGKU PEUKAN TRANSFER DAN RUJUK PASIEN PONEK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/PONEK/01/2022 00 4/4

dilakukan tindakan di IGD, atau dilakukan rujukan

ke Rumah Sakit lain dengan kompetensi yang sesuai
setelah kondisi pasien stabil.
c. Unit terkait dalam sistem pelayanan ini adalah IGD,
Kamar Bersalin, Ruang neonatus, Kamar Operasi,
Unit Intensif dan penunjang medis baik
Laboratorium, Radiologis maupun Farmasi.

2. Tata Laksana Pelayanan Rujukan

1. Ruangan/ Kamar Bersalin
Prosedur merujuk pasien dari Ruangan ke RS lain.
a. Dokter Jaga/DPJP
1) Melakukan stabilisasi pasien sebelum merujuk
2) Menjelaskan kepada pasien dan atau
keluarga/ penanggung jawab pasien tentang
alasan dan tujuan pasien dirujuk
3) Membuat surat rujukan rangkap 2, dibawa
bersama pasien ke rumah sakit rujukan. Surat
rujukan ditandatangani oleh dokter pengirim
dan penerima. Lembar asli surat rujukan
diserahkan kepada rumah sakit rujukan,
sedangkan lembar salinan disimpan sebagai
arsip dan disatukan dengan berkas rekam
medis pasien.
b. Dokter Jaga /Perawat/Bidan
1) Menghubungi rumah sakit rujukan untuk
menginformasikan kondisi pasien dan
memastikan tersedianya fasilitas yang
dibutuhkan
2) Melakukan koordinasi dengan petugas
ambulans untuk menyiapkan ambulans
karena ada pasien yang akan dirujuk
3) Menyiapkan :
a) Obat dan hasil pemeriksaan penunjang
b) Formulir transfer
c) Formulir monitoring ambulans
4) Menetapkan bidan yang mendampingi pasien
pada saat merujuk
5) Melakukan observasi pasien selama
perjalanan menuju rumah sakit rujukan
6) Hasil observasi di catat pada formulir
monitoring ambulans
7) Melakukan serah terima pasien kepada
RUMAH SAKIT UMUM
TEUNGKU PEUKAN TRANSFER DAN RUJUK PASIEN PONEK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/PONEK/01/2022 00 4/4

dokter/perawat rumah sakit rujukan.

2. Neonatus/ NICU Level II

Penerimaan rujukan dari rumah sakit lain :
Dokter jaga IGD/Ponek :
a. Menerima telpon dari rumah sakit/puskesmas
yang akan merujuk.
b. Memberikan persetujuan langsung menerima
rujukan jika bayi yang dirujuk adalah kiriman
dari puskesmas atau bidan setelah melakukan
general assessment untuk mengetahui kondisi
pasien dan fasilitas yang dibutuhkan.
c. Jika rujukan berasal dari rumah sakit lain,
dokter jaga IGD/Ponek melakukan general
assessment untuk mengetahui kondisi pasien
dan memberitahukan kepada pihak perujuk
untuk menelpon kembali setelah 15 menit.
d. Menghubungi ruang NICU untuk mengkonfirmasi
ketersediaan bed atau alat kesehatan yang
dibutuhkan serta memberitahukan kondisi
pasien rujukan.
e. Menunggu konfirmasi ulang dari ruang NICU
untuk keputusan menerima pasien rujukan.
Perawat NICU :
a. Menerima telepon dari dokter jaga IGD/Ponek
untuk mengkonfirmasi ketersediaan tempat,
fasilitas dan persetujuan DPJP untuk menerima
pasien rujukan serta menginformasikan kondisi
pasien rujukan.
b. Menghubungi DPJP untuk konsul pasien dan
persetujuan menerima pasien rujukan.
c. Mengkonfirmasi kembali ke IGD terkait
keputusan menerima atau menolak pasien
rujukan berdasarkan pertimbangan kondisi
medis pasien dari DPJP atau ketersediaan alat di
ruangan.
d. Menerima pasien sesuai SPO Penerimaan Pasien
Baru.

3. IGD/Ponek
Prosedur merujuk pasien dari IGD/Ponek :
a. Dokter Jaga/DPJP
1) Melakukan stabilisasi pasien sebelum
merujuk.
RUMAH SAKIT UMUM
TEUNGKU PEUKAN TRANSFER DAN RUJUK PASIEN PONEK

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/PONEK/01/2022 00 4/4

2) Menjelaskan kepada pasien dan atau

keluarga/ penanggung jawab pasien tentang
alasan dan tujuan pasien dirujuk .
3) Membuat surat rujukan rangkap 2, dibawa
bersama pasien ke rumah sakit rujukan. Surat
rujukan ditandatangani oleh dokter pengirim
dan penerima. Lembar asli surat rujukan
diserahkan kepada rumah sakit rujukan,
sedangkan lembar salinan disimpan sebagai
arsip dan disatukan dengan berkas rekam
medis pasien.
b. Dokter Jaga /Perawat/Bidan
1) Menghubungi rumah sakit rujukan untuk
menginformasikan kondisi pasien dan
memastikan tersedianya fasilitas yang
dibutuhkan
2) Melakukan koordinasi dengan petugas
ambulans untuk menyiapkan ambulans
karena ada pasien yang akan dirujuk
3) Menyiapkan :
a) Obat dan hasil pemeriksaan penunjang
b) Formulir transfer
c) Formulir monitoring ambulans
4) Menetapkan bidan yang mendampingi pasien
pada saat merujuk
5) Melakukan observasi pasien selama
perjalanan menuju rumah sakit rujukan
6) Hasil observasi di catat pada formulir
monitoring ambulans
7) Melakukan serah terima pasien kepada
dokter/perawat rumah sakit rujukan.
8) Prosedur penerimaan pasien rujukan di IGD
1. IGD/Ponek
UNIT TERKAIT 2. Ruang Obgyn/VK
3. Ruang rawat NICU

1. RSU Teungku Peukan

INSTANSI
2. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil (Dukcapil)
TERKAIT
3. BPJS