TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN

UNTUK PINDAH PERAWATAN

Halaman
No. Dokumen No. Revisi
SPO/YANMED/005/2022 01 1/3

Ditetapkan,
Direktur RS Restu Kasih
Tanggal Terbit
Standar Prosedur
Operasional
5 JULI 2022

dr. Indro Chayadi Saleh, MM, MARS

PENGERTIAN Transfer pasien pindah perawatan ke rumah sakit lain adalah

memindahkan pasien dari RS Sumber Kasih ke RS lain untuk pindah
perawatan karena tidak tersedianya fasilitas pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
TUJUAN Sebagai acuan yang digunakan dalam langkah-langkah untuk transfer
pasien ke RS lain untuk pindah perawatan
KEBIJAKAN Sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor: 1170/SK-DIR/RSIK/XI/2018
tentang Penetapan Jenis Pelayanan di Rumah Sakit Restu Kasih.
PROSEDUR Langkah - langkah :
A. Persiapan :
1. Resume perawatan pasien
2. Hasil pemeriksaan penunjang
3. Formulir transfer/ serah terima
4. Formulir monitor pasien
5. Formulir permintaan ambulance
6. Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi
pasien
Pelaksanaan :
1. DPJP menginstruksikan rujuk ke RS lain sesuai dengan kondisi
pasien dan membuat surat rujukan (membuat surat rujukan bisa
diwakilkan oleh dokter jaga)
2. DPJP memberikan informed concent terkait rencana rujuk dan bisa
diwakilkan ke dokter jaga jika diperlukan
3. Perawat mempersiapkan formulir yang diperlukan (formulir
persetujuan rujukan dan formulir KIE)
4. Keluarga menandatangani formulir persetujuan rujukan
5. Perawat melakukan pengisian SISRUTE
6. Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan petugas rumah sakit
rujukan terkait rencana pemindahan pasien sesuai dengan kondisi
terakhir (format SOAP)
Memastikan adanya tempat dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien
7. Memastikan nama petugas RS rujukan yang menerima pasien
8. Memeriksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer
9. Mencatat kebutuhan alat yang digunakan selama proses
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN
UNTUK PINDAH PERAWATAN
Halaman
No. Dokumen No. Revisi
SPO/YANMED/005/2022 01 2/3

transfer di buku ekspedisi alat ambulance dengan di ttd petugas

yang menyiapkan dan mengembalikan.
10. Menentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pasien Level 0 : didampingi oleh perawat/bidan yang memiliki
kompetensi & cara pemberian oksigen, sudah berpengalaman
dalam memberikan obat-obatan yang spesifik, dapat
melakukan suction dan perawatan tracheostomi bila
memungkinkan
b. Pasien Level 1 : didampingi oleh perawat/bidan memiliki
kompetensi BLS dan yang mempunyai kompetensi seperti pada
level 1 ditambah dengan kompetensi: mempunyai pengalaman
kerja 2 tahun merawat pasien kritis, dapat memberikan bantuan
pernafasan menggunakan ambu bag, dapat menggunakan
defibrilator, dapat melakukan perawatan CVP
c. Pasien Level 2 : didampingi oleh petugas yang memiliki
kompetensi seperti pada level 2 ditambah dengan dokter yang
memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang panduan
monitor pasien saat transfer.
11. Perawat menyiapkan peralatan yang harus disertakan saat
transfer pasien, sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Level
yaitu:
a. Pasien Level 0 : Status rekam medis pasien, hasil pemeriksaan
penunjang (foto rontgen, dll), formulir pemindahan antar
ruangan yang sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/ tempat
tidur
b. Pasien Level 1 : Semua peralatan yang disertakan pada level 0
ditambah dengan tabung oksigen dan canul, standar infus,
mesin suction dan pulse oximetri bila memungkinkan
Pasien Level 2 : Peralatan yang disertakan pada level 1
ditambah dengan Monitor EKG dan mesin defibrilator bila
memungkinkan
12. Jika RS rujukan membutuhkan hasil fisik radiologi maka perawat
akan berkoordinasi dengan petugas radiologi
13. Perawat menghubungi petugas ambulance internal atau
ambulance eksternal sesuai dengan kebutuhan rujukan
14. Perawat berkoordinasi dengan IGD terkait penggunaan ambulance
(petugas ambulance wajib mengambil dan mengembalikan kunci
ambulance ke IGD)
15. Petugas mengisi formulir transfer/ serah terima dengan lengkap
16. Dokter jaga/Perawat melakukan observasi keadaan umum dan
tanda-tanda vital pasien, sebelum pasien ditransfer
17. Petugas mengantar pasien ke rumah sakit rujukan dengan
memonitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran, tanda-
 TRANSFER PASIEN KE RUMAH SAKIT LAIN
UNTUK PINDAH PERAWATAN
Halaman
No. Dokumen No. Revisi
SPO/YANMED/005/2022 01 3/3

tanda vital) selama transfer (tercatat di formulir observasi di

ambulance)
18. Melakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah
sakit rujukan dan pihak RS rujukan menandatangi formulir rujukan
eksternal.
19. Memastikan kelengkapan alat RS yang digunakan tidak ada yang
tertinggal
20.
UNIT TERKAIT Medis, Rawat Inap, IGD, HCU, Perina, Kamar Bersalin, Kamar Bedah