TRANSFER PASIEN SEMENTARA

KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

RSMR/SPO/PRW/013 A 1/3

Tanggal terbit: Ditetapkan oleh Plt. Direktur Utama

SPO
Dr. Khrisna Nugraha Widjaja
Memindahkan pasien sementara waktu dari rumah sakit Mardi Rahayu ke
PENGERTIAN rumah sakit lain guna kepentingan pemeriksaan penunjang / tindakan medik
dengan menggunakan ambulance.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan transfer pasien
TUJUAN
sementara ke rumah sakit lain.
1. Keputusan Direktur Utama RSMR no 032/DIR/SK/IX-2013 tentang
Kebijakan Pelayanan Umum RSMR.
KEBIJAKAN
2. Keputusan Direktur Utama RSMR no 025/DIR/SK/VI/2014 tentang
Kebijakan Akses dan Kontinuitas Pelayanan di RS. Mardi Rahayu
1. DPJP menjelaskan kepada pasien / keluarga jika pasien perlu di rujuk
sementara ke rumah sakit lain dengan menyampaikan alasan
pasien perlu di rujuk dengan mengisi dan menandatangani form
penjelasan pasien di rujuk sementara ke rumah sakit lain.
2. DPJP mengisi dan menandatangani form Surat Pengantar Pasien dirujuk
sementara.
3. Perawat menghubungi rumah sakit yang akan dituju dengan
menyampaikan:
a. apakah dokter yang dituju praktek di rumah sakit tsb / tidak.
b. memesankan jenis rujukan yang diminta oleh DPJP
c. Biaya pemeriksaan /tindakan sebagaimana yg dimaksud dalam rujukan
PROSEDUR
4. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga jumlah biaya tindakan /
pemeriksaan sebagaimana yang dimaksud dan cara bayar biaya tsb serta
minta persetujuan / penolakan dirujuk sementara ke rumah sakit lain
kepada pasien/keluarga
5. Jika pasien/keluarga telah setuju perawat menghubungi kembali rumah
sakit yang dituju serta menginformasikan :
- Identitas pasien
- Diagnosa Medis pasien
- Jenis rujukan yang diminta oleh dokter
- Keadaan umum pasien dan GCS.
- Rencana jam berangkat

1
 TRANSFER PASIEN SEMENTARA
KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

RSMR/SPO/PRW/013 A 2/3

6. Jika sudah pasti rumah sakit yang dituju dapat menerima rujukan ,
Perawat memberitahu pasien/keluarga rencana jam berangkat .
7. Jika rumah sakit rujukan telah mengadakan MOU dengan RS. Mardi
Rahayu maka biaya tindakan /pemeriksaan tsb di transfer, jika belum
Prosedur ada MOU maka perawat bon sementara ke bagian keuangan sesuai
prosedur.
8. Perawat ruangan menghubungi receptionis untuk pesan ambulance.
9. Petugas receptionis menghubungi sopir ambulance yang terjadwal ,
memasukkan data dalam komputer serta membuatkan nota pelayanan
ambulance, kemudian di serahkan kepada petugas administrasi
perawatan .
10.Sopir ambulance yang bertugas, menyiapkan ambulance yang akan
dipakai dengan memperhatikan ceklist kelengkapan ambulance , serta
membawa brankard ambulance ke ruangan tempat pasien di rawat.
11.Perawat ruangan menghubungi petugas yang terjadwal untuk mengirim
pasien.Jika petugas yang terjadwal mengirim pasien tidak bisa di-
hubungi, perawat ruangan meminta bantuan P3.
12.P3 ( Petugas Pengawas Perawatan ) mencarikan perawat pengirim dari
ruangan lain, jika semua petugas pengirim tidak ada, P3 berhak
menugaskan perawat yang dinas , ( jika perawat pengirim 2 orang ,
1 orang harus dari ruangan tempat pasien di rawat )
12.Perawat memberitahu keluarga untuk menyiapkan barang-barang milik
pasien/keluarga yang akan dibawa ke rumah sakit lain.
13.Perawat ruangan menyiapkan surat pengantar pasien, CM pasien
lengkap dan obat-obatan milik pasien yang perlu diberikan selama
pasien dalam perjalanan seperti :Infus,obat-obatan ,bengkok, bantal,
selimut.
14.Setelah perawat pengirim siap di ruangan , perawat ruangan dan perawat
pengirim melakukan serah terima tugas ( hand over ) dengan mengisi
ceklist transfer pasien ke rumah sakit lain.
15.Perawat pengirim melakukan kebersihan tangan sebelum kontak dengan
pasien sesuai prosedur.
16.Sebelum memindahkan pasien perawat pengirim melakukan identifikasi
pasien sesuai dengan prosedur.
17. Setelah pasien dan keluarga siap, pasien di transfer ke ambulance.

2
 TRANSFER PASIEN SEMENTARA
KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

RSMR/SPO/PRW/013 A 3/3

18. Perawat pengirim mencatat perkembangan pasien selama dalam

perjalanan didalam form Observasi pasien ke luar RS. Mardi Rahayu
Prosedur 19. Sesampai di rumah sakit yang dituju perawat pengirim melakukan serah
terima pasien ( hand over ) dengan dokter/perawat rumah sakit yang
dituju/ penerima dengan menyerahkan dokumen penyerta dan meminta
tanda tangan dan stempel di form surat pengantar pasien.
20. Perawat menulis tanggal dan jam berapa pasien diterima oleh RS.
rujukan dan nama petugas yang menerima serta jam berapa tindakan /
pemeriksaan tsb selesai di dalam catatan terintegrasi.
22. Setelah selesai melakukan serah terima pasien ( hand over ) , perawat
melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur dan menunggu pasien
dilakukan tindakan/pemeruksaan tsb selesai dilakukan.
23. Setelah selesai pasien dilakukan tindakan /pemeriksaan , perawat
melakukan serah terima pasien kembali dan berkas pasien dengan
dokter/ petugas dari RS. rujukan dengan menanyakan kondisi pasien
selama dilakukan tindakan / pemeriksaan dan hasil tindakan /
pemerksaan tsb.
24. Perawat melakukan pemeriksaan TTV dan nyeri sebelum pasien
dibawa kembali ke ambulance untuk kembali ke RS. Mardi Rahayu.
25. Setelah sampai di RS. Mardi Rahayu kembali, pasien di tempatkan
kembali di kamar pasien.
26. Perawat pengirim melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur.
27. Perawat pengirim melakukan serah terima pasien, hasil tindakan /
pemeriksaan pasien, CM lengkap , Form observasi pasien keluar
Rumah sakit , surat pengantar pasien ( tindasan) dan obat-obatan
pasien selama perjalanan kepada perawat ruangan.
28. Perawat ruangan melakukan pemeriksaan TTV dan nyeri kepada pasien
yang baru datang dari RS. lain untuk mengetahui kondisi dan perkem-
bangan pasien dan di catat di catatan terintegrasi beserta tgl dan jam
pasien datang di ruangan.

Unit terkait Ruang Rawat Inap-Receptionis- Bagian ambulance- Administrasi

Perawatan-Keuangan-Rumah Sakit yang dituju.