TRANSFER PASIEN DARI RS.

MARDI RAHAYU
KE RUMAH SAKIT LAIN.

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

RSMR/SPO/PRW/014 A 1/3

Tanggal terbit: Ditetapkan oleh Plt. Direktur Utama

SPO
Dr. Khrisna Nugraha Widjaja
Memindahkan pasien dari RS. Mardi Rahayu ke rumah sakit lain atas
PENGERTIAN advis dokter atau atas permintaan pasien/keluarga sendiri dengan
menggunakan ambulance rumah sakit.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan transfer
TUJUAN
pasien dari RS. Mardi Rahayu ke rumah sakit lain.
1. Keputusan Direktur Utama RSMR no 032/DIR/SK/IX-2013 tentang
Kebijakan Pelayanan Umum RSMR.
KEBIJAKAN
2. Keputusan Direktur Utama RSMR no 025/DIR/SK/VI-2014 tentang
Kebijakan Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
A. ATAS ADVIS DOKTER
1. DPJP menjelaskan kepada pasien/keluarga jika pasien perlu dirujuk ke
rumah sakit lain dengan menyampaikan alasan pentingnya dirujuk
resiko jika pasien tidak dirujuk pada formulir KIE
2. Jika pasien/keluarga setuju dirujuk, maka pasien/keluarga
menandatangani form.KIE tsb.
2. DPJP mengisi dan menandatangani form Surat Pengantar Pasien.
3. Perawat menanyakan kepada pasien/keluarga nama rumah sakit, kelas/
kamar yang dikehendaki atau perkiraan biaya kamar yang dipesan.
4. Perawat menghubungi rumah sakit yang dituju,dengan menyampaikan :
a. Apakah dokter yang dituju praktek di RS tersebut/tidak.
PROSEDUR
b. Pesan kamar/kelas sesuai permintaan pasien/keluarga
c. Jika ada tempat, sampaikan :
- Identitas pasien
- Diagnosa medis pasien
- KU dan GCS
- Rencana jam berangkat.
5. Jika sudah pasti ada tempat , perawat memesan ambulance ke bagian
Receptionis , menyerahkan berkas administrasi ke bag.admin
Perawatan dan mencari petugas perawat pengirim. Jika kesulitan
Mencari perawat pengirim, lapor pada P3.
6. Petugas receptionis menghubungi sopir ambulance, memasukkan data

1
 TRANSFER PASIEN DARI RS. MARDI RAHAYU
KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

RSMR/SPO/PRW/014 A 2/3

dan membuatkan nota layanan ambulance dan diserahkan petugas

admin.perawatan.
7. Sopir ambulnce menyiapkan ambulnce dan membawa brankart ke
ruangan.
8 . Keluarga menyiapkan barang milik pasien yang akan dibawa .
9. Perawat ruangan menyiapkan CM pasien,surat pengantar pasien,form
observasi pasien keluar RS.Mardi Rahayu,semua hasil px.penunjang
dan obat-obat milik pasien serta kebutuhan pasien dalam perjalanan
seperti : infus,obat-obatan,bengkok,bantal dan selimut.
10.Setelah perawat pengirim siap di ruangan dilakukan serah terima tugas
(hand over ) dengan mengisi ceklist transfer pasien ke rumah sakit lain.
PROSEDUR 11.Perawat kepala jaga/ perawt primer/ka tim menjelaskan kepada
pasien/keluarga hal-hal yang akan dilakukan perawat pengirim jika
terjadi kondisi kegawatan selama dalam perjalanan, seperti :
a. penggunaan obat emergency dan pembayaran biaya obat langsung
kepada perawat.
b. Pasien akan di bawa ke rumah sakit terdekat untuk penanganan
kegawatan .
12. Setelah keluarga menyerahkan bukti pembayaran perawat ruangan
mempersiapkan pasien untuk berangkat, dan memperkenalkan dengan
Perawat pengirim.
13.Perawat pengirim melakukan kebersihan tangan dan identifikasi pasien
sebelum membawa pasien ke ambulance.
14.Perawat pengirim mencatat semua perkembangan pasien dan obat-
Obatan yang diberikan selama perjalanan ke dalam form observasi
pasien keluar RSMR.
15. Jika selama perjalanan pasien membutuhkan obat-obtan emergency
yang ada di kotak emergency,perawat membuatkan kwitansi tambahan
dan keluarga diminta membayar biaya pemakaian obat tsb. ( kwitansi
+ biaya obat diserahkan perawat ke bagian kasir sesampai di RSMR )
16. Sesampai di RS dituju,perawat pengirim melakukan serah terima
pasien dengan dokter/perawat RS rujukan dengan menyerahkan
semua obat dan dokumen penyerta, serta minta tanda tangan + stempel
pada form Surat Pengantar pasien.

2
 TRANSFER PASIEN DARI RS. MARDI RAHAYU
KE RUMAH SAKIT LAIN

No. Dokumen : No. Revisi: Halaman:

RSMR/SPO/PRW/014 A 3/3

17. Perawat pengirim menulis tanggal dan jam pasien diserah terimakan
serta nama petugas yang menerima pasien pada catatan perkembangan
terintegrasi.
18.Setelah selesai serahterima, CM, form observasi pasien dan tindasan
surat pengantar pasien dibawa kembali ke RSMR., surat pengantar
Prosedur pasien lembar 1 ( putih ) di serahkan pada dokter/perawat RS.rujukan.
19. Perawat pengirim melakukan kebersihan tangan dan kembali ke
RSMR.
20. Sesampai di RSMR, perawat pengirim melakukan serah terima
dokumen kepada perawat ruangan dan mencatat dalam catatan
perkembangan terintegrasi tanggal dan jam perawat datang.

B. ATAS PERMINTAAN SENDIRI

1. Pasien/keluarga memberitahu perawat / dokter , jika pasien minta
dirujuk/ pindah rawat ke rumah sakit lain.
2. Jika permintaan pindah rawat/dirujuk di luar jam visite dokter, Perawat
melaporkan permintaan pasien kepada DPJP.
3. Jika DPJP tidak ada di rumah sakit Mardi Rahayu, perawat minta
bantuan dokter ruangan / dokter jaga UGD untuk mengisi form Surat
Pengantar Pasien.

( Untuk langkah selanjutnya sama dengan diatas )

Unit Terkait Ruang Rawat Inap-Receptionis-Bag. Ambulance-Administrasi Perawatan-

RS. Rujukan.