df

Klinik Defifa
Desa Legundi RT. 004, RW. 001 No.
10, Kec, Karangjati, Kab. Ngawi SOP
No. Telp. (0351) 661344
RUJUKAN PASIEN
Kode Pos : 63284
Email:
klinikdefifa@gmail.com
Tanggal Terbit : 07 Januari 2023 No. Dokumen : /SOP/KlinikDefifa/2023

Revisi : Halaman : 1/3

Pimpinan Klinik Pratama Defifa

dr. Defa Eka Prasetyo
1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan
dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan di klinik baik untuk diagnostik
penunjang atau terapi.
2. Tujuan Acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit tujuan
dengan cepat dan aman.

3. Kebijakan Keputusan Pimpinan Klinik Pratama Defifa Nomor :800/ /KlinikDefifa/2023

Tentang

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Klinik.

2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 Tahun 2017 tentang
keselamatan pasien.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 47 Tahun 2018 tentang pelayanan
kegawatdaruratan.
5. Prosedur Alat:
a. Surat rujukan
b. Rekam medis
c. Ambulan
6. Langkah- 1. PetugasUGD/Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan.
langkah 2. Petugas UGD/Rawat Inap menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. mengkonsulkan pasien yang mau dirujuk ke RS yang dituju.
4. Keluarga pasien setuju.
5. Petugas UGD/Rawat Inap membuat surat rujukan.
6. Petugas UGD/Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap atau pasien UGD
yang sudah diberikab terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat
terapi cukup membayar biaya ambulan saja)
7. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan.
8. PetugasUGD/Rawat Inap menerima pembayaran.
9. Petugas UGD/Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan
Petugas UGD/Rawat Inap yang lain segera menghubungi sopir
Ambulan.
10. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulan sudah siap).
11. Petugas UGD/Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan.
12. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke klinik Petugas
UGD/Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
UGD/Rawat Inap
7. Bagan Alir

Pasien dinyatakan perlu Meminta

dirujuk TIDAK
persetujuan
keluaga pasien

Membuat rician biaya Membuat

pasien pulang dan rujukan
penggunaan ambulance

Keluarga pasien Keluarga pasien Menerima pembayaran

membayar dan menerima membayar dan menerima dari keluarga pasien
kwitansi dan surat rujukan kwitansi dan surat rujukan

Mendampingi dan 2/3 Sopir menyiapkan Mempersiapkan pasien

mengantakan pasien ke ambulance dan menghubungi sopir
RS tujuan ambulance

Menulis laporan pada

buku IGD/rawat inap

8. Unit terkait 1.Rawat Inap

2.IGD
3.Petugas/sopir ambulan
9. Rekaman No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
Historis
07 Januari 2023
Perubahan

[Type a quote from the document or

the summary of an interesting point.
You can position the text box
anywhere in the document. Use the
Text Box Tools tab to change the
formatting of the pull quote text box.]