Status

Induk Salinan No.Distribusi

Dokumen

SOP / PROTAP
PENGGUNAAN AMBULAN RUJUKAN

No Dokumen
No Revisi Halaman
B. ...../445/ADM/II/2020
00 1/2

Disetujui oleh,
Kepala Puskesmas Banua Lawas
PROTAP
Tanggal Terbit
Rujukan Ambulance
2 Februari 2020
Puskesmas
dr. H.Himawan Indaryanto
NIP. 19790307 201001 1019
Pengertian 1. Ambulans adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar, menjemput dan
membantu keperluan orang sakit
2. Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat / bidan
memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau terapi.
Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit tujuan
dengan cepat dan aman
Kebijakan 1. Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan dalam perjalanan
2. Ambulan harus dikemudikan oleh sopir ambulan (jika berhalangan digantikan oleh
sopir yang sudah ditunjuk )
3. Ambulan Puskesmas Banua lawas memberikan pelayanan 24 jam
Alat dan Bahan 1. Buku catatan laporan sehari-hari (odometer mobil)
2. Buku catatan perbaikan kendaraan secara berkala
3. Buku catatan kondisi kendaraan secara berkala
4. Buku catatan kondisi kendaraan
5. APD Supir ambulance dan petugas pendamping
6. Oksegen,ting infus dan obat obatan lainnya.
Rekam Mutu 1. Buku catatan laporan sehari hari (odometer mobil)
2. Buku catatan perbaikan kendaraan
3. Buku catatan kondisi kendaraan
4. Dokemen lainnya Photo yg pasei dirujuk.
 SOP / PROTAP
PENGGUNAAN AMBULAN RUJUKAN

No Dokumen No Revisi Halaman

Puskesmas Banua 00 2/2
Lawas
Prosedur 1. Petugas UGD / Rawat Inap / Ruang Bersalin menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas UGD / Rawat Inap / Ruang Bersalin memberikan konseling pada keluarga
pasien untuk mau dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas UGD / Rawat Inap / Ruang Bersalin membuat rincian biaya penggunaan
ambulan dan membuat surat rujukan
5. Keluarga pasien membayar dan menerima kuitansi dan surat rujukan
6. Petugas UGD / rawat inap yang lain segera menghubungi sopir Ambulan
7. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi petugas UGD
bahwa ambulan sudah siap)
8. Pasien membayar perincian pasien pulang dan biaya penggunaan ambulan (untuk
pasien rawat inap atau pasien UGD yang sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD
yang tidak mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan saja)
9. Petugas UGD / Rawat Inap / Ruang Bersalin menerima pembayaran
10. Keluarga pasien menerima surat rujukan kwitansi pembayaran
11. Petugas UGD / Rawat Inap / Ruang Bersalin mengantar pasien sampai ke Ambulan
dan menyerahkan mandat selanjutnya ke petugas sopir dan pendamping rujukan
12. Sopir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
13. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke UGD Puskesmas, sopir menulis
laporan kegiatan pada buku kegiatan ambulan
Unit terkait Ruang Bersalin, Rawat Inap, Petugas Ambulan / sopir ambulan