Status Induk Salinan No.

Distribusi
Dokumen

Puskesmas SOP
PENGGUNAAN AMBULAN RUJUKAN
No Dokumen No Revisi Halaman

440 / 49 / III.03 / V / 2016 00 1/2

SOP Tanggal Terbit Ditetapkan, di Krui

UGD Kepala Bidang Yankes
19 Mei 2016

dr. Budi Wiyono, MH

NIP. 19700217 200012 1 001
Pengertian 1. Ambulans adalah kendaraan yang digunakan untuk
mengantar, menjemput dan membantu keperluan orang
sakit dan jenazah
2. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan
dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan di RS baik
untuk diagnostik penunjang atau terapi.
Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaranrujukan sampai
rumah sakit tujuan dengan cepat dan aman
Kebijakan 1. Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan
keselamatan dalam perjalanan
2. Ambulan harus dikemudikan oleh sopir ambulan (jika
berhalangan digantikan oleh sopir yang sudah ditunjuk)
3. Ambulan Puskesmas Tumpang memberikan pelayanan 24
jam
Prosedur 1. Petugas UGD/Rawat Inap/Kaber menyatakan pasien perlu
rujukan
2. Petugas UGD/Rawat Inap/Kaber memberikan konseling
pada keluarga pasien untuk mau dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju
4. petugas UGD/Rawat Inap/Kaber membuat rincian biaya
penggunaan ambulan dan membuat surat rujukan
5. keluarga pasien membayar dan menerima kuitansi dan surat
rujukan
6. Petugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi
sopir Ambulan
7. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
8. Pasien membayar perincian pasien pulang dan biaya
penggunaan amblan (untuk pasien rawat inap atau pasien
UGD yang sudah diberikab terapi, bagi pasien UGD yang
tidak mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan
saja)
9. Petugas UGD/Rawat Inap/Kaber menerima pembayaran
10. Keluarga pasien menerima surat rujukan kwitansi
pembayaran.

1
 11. Petugas UGD/Rawat Inap/Kaber mengantar pasien sampai
ke Ambulan dan menyerahkan mandat selanjutnya ke
putagas sopir
12. Sopir mengantarkan pasien ke tempat tujuan
13. Setelah selasai mengantarakan dan kembali kepuskesmas
sopir menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
pusling/sopir/ambulan
Unit terkait Kaber, RAWAT INAP, Petugas Ambulan/sopir ambulan