TATA CARA MERUJUK PASIEN

No.Dokumen : P.40201/............../
UKP/14-LU/2019
SOP No. Revisi : 1
Tgl. Terbit : 07 April 2019
UPTD Halaman : 1 /3
PUSKESMAS
MADUKORO Ditandatangani oleh Sri Mustika, SST. M.Kes
Kepala UPTD Puskesmas : NIP. 196312201984022001

Tata cara merujuk paien adalah suatu tindakan yang di

lakukan untuk mengantar, menjemput dan membantu
1. Pengertian keperluan orang sakit atas pertimbangan dokter /
perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk
diagnostik penunjang atau terapi.

Sebagai acuan dalam penerapan langkah- langkah untuk

menentukan penatalaksanaan pengantaran rujukan
2. Tujuan
pasien / tata cara merujuk pasien sampai rumah sakit
tujuan dengan cepat dan aman

3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Madukoro No. P.40201/...../UKP/14-
LU/2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

1. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.

2. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
4. Referensi
3. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008.
4. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
a. Bahan dan alat: balangko resume medis, form monitoring
rujukan eksternal,emergensi kit,ambulans car
b. Petugas : Petugas pemberi Layanan Klinis
c. Langkah – Langkah Prosedur :
1. Petugas menyiapkan : Unit Ambulance, Emergensi kit,
Oksigen , Infus set, Formulir surat rujukan, Hasil
pemeriksaan penunjang, Formulir feedback balik
rujukan pasien/formulir monitoring pasien selama
perjalanan
2. Petugas setelah melakukan anamnesa pasien di
ruang tindakan ( pemeriksaan Fisik, Vital Sign,
menanyakan keluhan pasien, riwayat penyakit pasien
terdahulu ) dan selanjutnya menurut petunjuk dokter
5.Prosedur
dikarenakan kondisi pasien tidak bisa di tangani di
UPTD PUSKESMAS MADUKORO, kemudian
dinyatakan pasien tersebut perlu rujukan ke Rumah
Sakit
3. Petugas memasang lakukan pemasangan infus dan
O2 bila diperlukan Untuk pasien darurat yang perlu
penanganan rujukan langsung ke Rumah sakit
sebelumnya di stabilisasi dulu, Untuk pasien gawat
darurat yang mengalami permasalahan dengan
saluran pernapasan, sebelum di rujuk tangani dulu
masalah pernapasannya, bila diperlukan lakukan
pemasangan mayo
4.
 4. Petugas Ruang Tindakan memberikan konseling pada
keluarga pasien untuk mau di rujuk.
5. Keluarga pasien setuju untuk di rujuk
Petugas Ruang Tindakan sebelumnya menghubungi
dulu Rumah sakit yang akan di tuju sesuai
permintaan pasien untuk memAstikan Rumah Sakit
yang di tuju siap menerima pasien tersebut ( apabila
dalam keadaan kondisi gawat darurat dibolehkan
tidak menghubungi dulu/ bisa langsung ke Rumah
sakit )
5. Petugas membuat rincian biaya ( untuk pasien umum
penggunaan ambulan)
6. Sopir menyiapkan ambulan ( jika sudah siap sopir
segera menghubungi petugas Ruang Pelayanan bahwa
ambulance sudah siap)
7. petugas medis/paramedis yang kompeten dibidangnya
dan mengetahui kondisi pasien mendampingi pasien
gawat darurat
8. Petugas medis/paramedis duduk dibelakang dalam
mobil ambulan mendampingi pasien sampai ke RS
yang dituju
Ketika merujuk pasien dengan kondisi Gawat Darurat
9. Petugas UPTD Puskesmas Madukoro melakukan Serah
Terima dengan Dokter/Perawat Rs Yang Dituju setelah
di periksa ulang , petugas UPTD Puskesmas Madukoro
menyerahkan formulir feedback balik rujukan pasien
kemudian dokter jaga UGD RS menandatangani
formulir rujukan pasien dan formulir feedback balik
rujukan dalam kolom dokter / petugas penerima
rujukan.
10. Petugas UPT Puskesmas madukoro menyerahkan
formulir Rujukan pasien yang sudah di tanda tangani
oleh dokter jaga UGD RS dan membawa kembali
Formulir feedback balik rujukan pasien.
11. Setelah selasai mengantarkan ke RS dan kembali ke
puskesmas sopir menulis laporan kegiatan pada buku
laporan kegiatan pusling/sopir/ambulan

( Diagram alir dicantumkan jika dibutuhkan)KALAU TDK DI

6.Diagram Alir
PERLUKAN -

7.Hal-hal yang perlu

-
diperhatikan

1.Ruang Tindakan
8.Unit Terkait 2. Perawat/Dokter
3. Sopir Ambulans

Formulir Surat Rujukan

9.Dokumen Terkait Formulir Monitoring Pasien yang di rujuk selama perjalanan
Buku ekspedisi ambulance

2/3
10. Rekaman Historis
Perubahan
NO Yang Di Rubah Isi Perubahan Tgl Mulai Di Berlakukan
1 SK
SK Kepala Puskesmas madukoro
Tentang No P.40201/.../UKP/
14-LU/2019tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis

3/3