RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No.Dokumen :
440/ /SOP/UKP/430.9.3.8/2022
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 02 Januari 2022

Halaman :1/3

UPTD
dr. JOKO ADY PRAMONO, MM.Mkes
PUSKESMAS M.MKes
NIP. 196801252010011004
PAKEM

1. Pengertian Merupakan rujukan terhadap pasien dengan kondisi dimana pasien

menderita penyakit dan cidera yang dapat menimbulkan kecacatan
permanen dan mengancam nyawa pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan pencapaian langkah-langkah untuk merujuk pasien emergensi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pakem NOMOR : 440/……….
/SK/UKP/430.9.3.8/2022 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun
2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan ;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2016
tentang Sistem Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2018
tentang Pelayanan Kegawatdaruratan ;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/796/2019 tentang Pedoman Algoritme
Kegawatdaruratan Medik National Command Center (NCC) dan Public
Safety Center (PSC) 119 ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan no 43 tahun 2019 ;
5. Alat & Bahan 1. Ambulance dan brankar
2. Tensi meter
3. Stetoscope
4. Termometer/termoghan
5. Oxcymetri
6. Bidai
7. Tabung Oksigen
8. Nasal, masker oksigen
9. Bengkok
10. Handscoen
11. Heating set
 12. Doppler
13. Partus set
14. Infus set (selang infus, cairan infus, abocat)
15. Spuit
16. Kapas
17. Kassa
18. DC shock
19. Plester
20. Masker
21. Handsanitizer
22. Alkohol swab
23. Rekam Medis Pasien
24. Komputer
25. Ambulance
26. Telepon
27. Alat tulis
28. Blangko rujukan
6. Prosedur 1. Tenaga kesehatan melakukan cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir;
2. Tenaga kesehatan memakai APD Level 1,Level 2 atau Level 3;
3. Tenaga Kesehatan melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan
diagnosa banding;
4. Tenaga kesehatan melakukan penanganan dan segera menstabilkan
pasien dengan tata laksana dan pemberian obat-obatan emergensi sesuai
dengan kondisi kegawatdaruratan pasien;
5. Tenaga kesehatan memastikan bahwa pasien adalah pasien gawat
darurat dan memerlukan penanganan lebih lanjut di rumah sakit dan
tidak bisa ditangani di puskesmas;
6. Tenaga kesehatan menyampaikan tentang kondisi pasien berdasarkan
hasil pemeriksaan kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau
pasien perlu di rujuk ke rumah sakit karena kondisi pasien yang gawat
darurat dan memerlukan penanganan segera;
7. Tenaga kesehatan melakukan dokumentasi informasi kondisi pasien dan
tata laksana selanjutnya ditulis dalam form perkembangan kondisi
pasien dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan dan keluarga pasien;
8. Tenaga kesehatan meminta persetujuan pasien/keluarga pasien mengisi
dan menandatangani lembar persetujuan/penolakan tindakan rujukan
(inform consent);

2/6 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

9. Tenaga kesehatan melakukan komunikasi via telepon dengan penerima
rujukan/Rumah Sakit dan melalui pemanfaatan aplikasi SISRUTE
(https://sisrute.kemkes.go.id) untuk memastikan bahwa penerima
rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien saat ini;
10. Tenaga Kesehatan memperhitungkan respon time untuk kasus
kegawatdaruratan. Respon time rujukan adalah 30 menit harus sudah
dirujuk ke Rumah Sakit, jika dalam waktu 15 menit khusus untuk kasus
true emergensi terdapat kesulitan mendapatkan fasilitas Kesehatan
rujukan, maka tenaga Kesehatan berkomunikasi dengan atasan
(Penanggung jawab UKP, Ka Tu, dan Kepala Puskesmas);
11. Tenaga Kesehatan berhak melakukan rujuk langsung ke rumah sakit
tanpa konfirmasi terlebih dahulu rumah sakit rujukan, jika dalam waktu
60 menit sejak penanganan awal masih belum juga mendapatkan rumah
sakit rujukan. Tenaga Kesehatan memberikan informasi kepada keluarga
pasien karena pasien harus dirujuk segera;
12. Tenaga kesehatan mencatat rujukan pasien di buku register komunikasi
rujukan;
13. Tenaga kesehatan membuat surat pengantar rujukan dan resume klinis
rangkap dua serta melengkapi persyaratan administrasi yang diperlukan
untuk disampaikan kepada penerima rujukan ;
14. Tenaga kesehatan memberitahukan kepada supir ambulance puskesmas
untuk menyiapkan diri memakai APD dan menyiapkan ambulance untuk
segera merujuk pasien;
15. Tenaga kesehatan mencatat rujukan pasien di buku register rujukan
sesuai dengan kepemilikan kartu berobat (Umum atau KIS);
16. Tenaga kesehatan membawa surat rujukan, resume klinis, obat-obatan
dan alat kesehatan lainnya yang diperlukan dalam perjalanan;
17. Tenaga kesehatan memindahkan pasien ke ambulance;
18. Tenaga kesehatan mendampingi pasien dan selalu memonitoring
terhadap kondisi pasien dan mencatat semua perkembangan pasien serta
obat-obatan yang diberikan selama perjalanan rujukan ke dalam lembar
observasi pasien;
19. Tenaga kesehatan melakukan serah terima pasien dengan
dokter/perawat/bidan rumah sakit dengan menyerahkan dokumen
penyerta sesampainya di rumah sakit yang dituju petugas;
20. Tenaga kesehatan menulis tanggal dan jam pasien diserahterimakan
serta nama petugas yang menerima pasien pada buku serah terima
pasien rujukan dan blanko rujukan;
21. Tenaga kesehatan meminta pemantauan rujukan balik;

3/6 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

22. Tenaga kesehatan meminta tanda tangan penerima rujukan dan stempel
rumah sakit penerima rujukan di blangko rujukan pasien;
23. Tenaga kesehatan dan sopir kembali ke puskesmas;
24. Sopir ambulance melakukan desinfeksi ambulance;
25. Tenaga kesehatan dan supir ambulance melakukan pelepasan APD
Level 1 , Level 2 dan Level 3;
26. Tenaga kesehatan dan sopir melakukan cuci tangan dengan sabun dan
air mengalir;

4/6 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

7. Diagram Alir

Tenaga Kesehatan melakukan anamnesa,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang medik
untuk menentukan diagnosa utama dan diagnosa
banding

Tenaga kesehatan melakukan pertolongan pertama dan atau tindakan

stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta seuai dengan
kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan

Tenaga kesehatan memastikan bahwa pasien adalah pasien yang

memerlukan penanganan lebih lanjut di rumah sakit dan tidak bisa
ditangani di puskesmas

Tenaga kesehatan menyampaikan tentang kondisi pasien berdasarkan

hasil pemeriksaan kepada keluarga pasien dan menyampaikan kalau
pasien perlu di rujuk ke rumah sakit

Tenaga kesehatan meminta persetujuan pasien/keluarga pasien mengisi

dan menandatangani lembar persetujuan/penolakan tindakan rujukan
(inform consent)

Tenaga kesehatan melakukan komunikasi via telepon dengan penerima

rujukan/Rumah Sakit dan melalui pemanfaatan aplikasi SISRUTE
(https://sisrute.kemkes.go.id)

Tenaga kesehatan mencatat rujukan pasien di buku register komunikasi

rujukan

Tenaga kesehatan membuat surat pengantar rujukan dan resume klinis

rangkap dua serta melengkapi persyaratan administrasi yang diperlukan
untuk disampaikan kepada penerima rujukan

Tenaga kesehatan memberitahukan kepada supir ambulance puskesmas

5/6 RUJUKAN
untuk menyiapkan diri memakai APD dan menyiapkan PASIEN EMERGENSI
ambulance untuk
segera merujuk pasien
8. Unit Terkait UGD dan VK

9. Rekam historis Tgl. Mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
perubahan. diberlakukan.
1 Format SOP Format SOP awal 03 Januari 2022
menggunakan format
Permenpan no. 35 tahun
2012
2 Isi Prosedur Prosedur wajib 03 Januari 2022
mencantumkan
penyesuaian Juknis
Pelayanan Puskesmas
pada Masa Pandemi
Covid 19

Tenaga kesehatan dan sopir kembali ke

puskesmas

6/6 RUJUKAN PASIEN EMERGENSI